PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

jl. Lintas Sumatera Km 3,5 Talang Banyu Tebing Tinggi Prov. Sumatera Selatan
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MADE REGIANSYAH

Tempat Tanggal Lahir : PADANG TITIRAN / 31-07-1995
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : KAMPUNG SAWAH DARAT
No. HP/Wa : 0812-7394-6104

Dalam rangka melaksanakan tugas selaku tenaga pembantu polisi pamong

praja (Banpol PP) dengan perjanjian kerja (Tenaga Kontrak) dibidang penegakan
perda dan perkada ketertiban umum dan ketentraman dan perlindungan masyarakat
tahun 2022 dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia dan berkewajiban mentaati segala ketentuan dan peraturan yang
berlaku di lingkungan Pemerintah Kabupaten Empat Lawang, khususnya pada
Kantor Satuan Pamong Praja.
2. Bersedia melaksanakan tugas yang berkualitas sesuai prosedur yang ditentukan
oleh Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Empat Lawang.
3. Bersedia mematuhi jam kerja dan tidang pulang kerja sebelum waktunya serta
tidak mendatangani absen yang lain.
4. Bersedia diberhentikan apabila saya tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam
satu tanpa keterangan / alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
5. Bersedia tidak akan bekerja di dua instansi Pemerintah Kabupaten Empat
Lawang, apabila saya bekerja di dua instansi maka saya bersedia
mengembalikan dana kepada instansi tersebut.
6. Saya tidak akan menuntut di angkat menjadi PNS dan tidak menuntut
Gaji/Honorer maupun Upah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Tebing Tinggi, 2022

Yang Menyatakan,

(..............................................)