SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/ MUTASI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, ADALAH PELAMAR CPNS
DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT TAHUN 2020:

NAMA LENGKAP : TRIANDINI

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : MENTOK, 16 JUNI 1989
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KEPERAWATAN NERS
NOMOR KTP/SIM : 190501560890005
NO. TELP : 085324747089
ALAMAT : KAMPUNG SUNGAI BARU RT/RW
002/001 MUNTOK
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA APABILA
SAYA DINYATAKAN LULUS DAN DIANGKAT MENJADI CPNS DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT :

1. SAYA TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

2. SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH PEMERINTAH
KABUPATEN BANGKA BARAT
3. SAYA TIDAK AKAN MENGAJUKAN MUTASI/ PINDAH TUGAS KELUAR
WILAYAH PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT DENGAN
ALASAN APAPUN MINIMAL 15 (LIMA BELAS ) TAHUN SEJAK SAYA
DIANGKAT.

APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, MAKA SAYA

BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI/ SANKSI SEBESAR Rp. 250.000.000,-
( DUA RATUS LIMA PULUH JUTA RUPIAH) YANG AKAN DISETORKAN KE
KAS DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA

TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI MUKA PAENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN
BANGKA BARAT, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN
SAYA INI TIDAK BENAR.

MUNTOK, 09 NOVEMBER 2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

TRIANDINI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Triandini
Tempat dan tanggal lahir : Mentok ,16 Juni 1989
Agama : Islam
Alamat : Kampong sungai baru rt/rw 002/001 Muntok
,Bangka Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena
melakukan tindak pidana dengan penjara 2 ( dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit
Tentara Nasional Indoneisa, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia , atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS prajurit Tentara Nasional
Indonesia , atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntuk di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Muntok, 09 November 2020

Yang Membuat Pernyataan

TRIANDINI