SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :

NAMA : MUHAMMAD ILHAM, S.Kep.,Ns
NOMOR IDENTITAS KTP & KK : 6404122312910003/6404121306070020
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BUNYU/23 DESEMBER 1991
PENDIDIKAN YANG DILAMAR : NERS
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA PERAWAT
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
ALAMAT ASAL (KTP) : JL. GUNUNG DAENG, NO.30, RT.17, RW.8, DESA BUNYU TIMUR,
KECAMATAN BUNYU, KABUPATEN BULUNGAN, KALIMANTAN
UTARA
ALAMAT DI TANJUNG SELOR :-
NOMOR TELEPON/HP : 081221234272

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN SEBELUM MEMILIKI
MASA KERJA/MENGABDI SEKURANG-KURANGNYA 15 (LIMA BELAS) TAHUN SEJAK DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN UTARA.
2. JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH, MAKA SAYA BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DAN
MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI CPNS/PNS PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN UTARA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA TEKANAN MAUPUN
PAKSAAN DARI MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA
MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TANJUNG SELOR, 11 NOVEMBER 2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

(MUHAMMAD ILHAM, S.Kep.,Ns )