Pemilihan Keuchik

PENGUMUMAN
Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) Gampong Rawa Kecamatan Pidie, Membuka Kesempatan Kepada
Penduduk Gampong Rawa yang telah berumur minimal 25 Tahun Tahun laki-laki dan perempuan
untuk mencalonkan diri menjadi bakal Calon Keuchik Gampong Rawa dengan Syarat-Syarat Sbb :
a. Warga Negara Republik Indonesia.

b. Bertaqwa Kepada Tuhan yang Maha Esa dan taat menjalankan Syariat Agama
c. Mampu membaca Al-QURAN
d. Taat tunduk dan patuh Kepada hukum Islam Undang-Undang Dasar tahun
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
e. Berpendidikan paling rendah SLTP ; atau yang sederajat dibuktikan dengan
STTB (Ijazah di Legalisir )
f. Berumur minimal 25 ( Dua Puluh Lima ) Tahun pada waktu penutupan
Pendaftaran bakal Calon.
g. Sehat Jasmani dan Rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter
Pemerintah.
h. Nyata-nyata Tidak terganggu Jiwa/ Ingatan dan tidak terlibat Narkoba.
i. Berakhlak mulia, jujur, Amanah dan Adil .
j. Tidak pernah dijatuhi pidana karena melakukan Kejahatan yang diancam
dengan Hukuman Penjara paling singkat 5 ( Lima ) tahun berdasarkan Putusan Pengadilan yang
telah mempunyai Kekuatan hukum tetap, kecuali tindak Pidana makar atau Politik yang telah
mendapat Amnesti/ Rehabilitasi.
k. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang
mempunyai Kekuatan hukum yang tetap.
l. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela, berzina, berjudi, minum khamar dan
berkhalawat.
m. Memahami adat-istiadat setempat.
n. Bagi Pegawai Negeri Sipil, Pegawai BUMN, BUMD, dan karyawan Berbadan Hukum harus
melampirkan Surat Izin dari Pejabat yang berwenanang.( yang dimaksud dengan Pegawai Negeri
Sipil, TIDAK TERMASUK GURU TENAGA MEDIS, sedangkan yang dimaksuk pejabat
yang berwenag adalah Gubernur Aceh Bagi PNS Pemerintah Aceh, Bupati/Wali Kota bagi
PNS Pemerintah Kabupaten/Kota).
o. Bagi perangkat Gampong yang akan mencalonkan diri menjadi Keuchik, maka terlebih dahulu
Non Aktif
p. Terdaftar sebagai Penduduk Gampong paling singkat 3 ( tiga ) tahun terakhir dengan tidak
terputus-putus.
q. Memaparkan Rencana Program Kerja di hadapan Masyarakat secara terbuka.
r. Bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Keuchik.
s. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan Politik setelah terpilih menjadi Keuchik.
MASA PENERIMAAN PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON

KEUCHIK 14 (EMPAT BELAS) HARI TERHITUNG SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN DAN BERAKHIR PADA TANGGAL 29 FEBRUARI 2021
DIKELUARKAN : GP. RAWA

PADA TANGGAl : 15 FEBRUARI 2021
PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)

GAMPONG RAWA KECAMATAN PIDIE
KETUA ; SEKRETARIS ;
SOFYAN PARDAN MARZUKI AMIN
Nomor : Istimewa Gp. Ulee Ceue Teubeng 13 Januari 2021

Lamp : 13 (tiga belas) lembar Kepada Yth ;
Perihal : Permohonan untuk menjadi Bapak Bupati Pidie
Calon Keuchik Gampong Ulee Ceue Teubeng D/p. Ketua Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)
Gampong Ulee Ceue Teubeng Kec.Pidie
Di,
Tempat.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Usman
Tempat/Tgl.Lahir : Sigli, 31 – 12 - 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
N I K : 1107163012660001
Tempat Tinggal : Gampong Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie.
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan diterima menjadi calon
Keuchik Gampong Ulee Ceue Teubeng dalam rangka Pemilihan Keuchik Gampong Ulee Ceue
Teubeng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie. Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mentaati
segala peraturan menurut ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku sebagai berikut :
1. Apabila Saya tidak terpilih dengan suara terbanyak, Saya menerima dengan ikhlas dan akan
mendukung / membantu Calon Keuchik terpilih dengan suara terbanyak sebagai Keuchik
Gampong ;
2. Apabila Saya terpilih dengan suara terbanyak diangkat sebagai Kechik Gampong Sirong Akan
melaksanakan tugas dan kewajiban saya dengan disiplin dan penuh rasa tanggung jawab.
Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan Syarat Administrasi Sbb :
a. Surat pernyataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia kepada Pancasila, Undang-
Undang Dasar Tahun 1945 dan Pemerintah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
b. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam;
c. Surat keterangan mampu membaca Al-QURAN,dari Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Pidie;
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari KEPOLRES;
e. Surat Keterangan Bertempat tinggal di Gampong Ulee Ceue Teubeng paling singkat 3 (tiga)
Tahun terakhir;
f. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih ;
i. Foto Copy Ijazah yang telah di Legalisir minimal SLTP atau sederajat ;
j. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan POLITIK, apabila terpilih menjadi
Keuchik;
k. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong Ulee Ceue Teubeng setelah Terpilih
menjadi Keuchik;
l. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik;
m. Pas Photo warna latar Biru Ukuran 4x6 cm, sebanyak 5 (lima) Lembar ;
Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya, agar terkabul hendaknya, sesudah
dan sebelumnya saya Ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
( USMAN )
CONTOH
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA,
SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SERTA
PEMERINTAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat Tinggal : Gampong ……………………… Kec. Pidie Kab. Pidie
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945 serta Pemerintah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
rasa tanggung jawab.
Gp. ………………., ………………. 2021

Yang membuat Pernyataan
( ………………….. )
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJALANKAN SYARIAT ISLAM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : Usman
Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 30-12-1966
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Gampong Ulee Ceue Teubeng Kec. Pidie Kab. Pidie
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya apabila nanti
terpilih sebagai Keuchik Gampong Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie, Saya
bersedia dan sanggup menjalankan Syariat Islam di Gampong Ulee Ceue Teubeng.
Kecamatan Pidie.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh
Gp. Ulee Ceue Teubeng, 13 Januari 2021

( USMAN )
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG ULEE CEUE TEUBENG
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK

NOMOR: 474.4 / /2021
Keuchik Gampong Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, dengan
ini menerangkan bahwa:
Nama : Usman
Agama : Islam
Nomor KTP : 1107163012660001
Benar yang tersebut namanya diatas bertempat tinggal tetap dan terdaftar sebagai
Penduduk Gampong Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie, sekurang-kurangnya selama 3
(Tiga) Tahun terakhir berturut-turut secara tidak terputus-putus, Surat keterangan ini
diberikan kepada yang bersangkutan untuk Administrasi persyaratan menjadi Calon
Keuchik Gampong Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gp. Ulee Ceue,13 Januari 2021

Keuchik Gp. Ulee Ceue Teubeng
( ISWANDI )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN Pas Photo 3x4
Nama Lengkap Usman

Tempat Tgl.Lahir Sigli, 30-12-1966
Jenis Kelamin Laki-Laki
Agama Islam
Status Perkawinan Kawin
Alamat Gampong Ulee Ceue Teubeng Kec. Pidie
II.PENDIDIKAN
Tingkat Nama Jurusan STTB/Ijaza Tempat Nama Kepala
Pendidikan Pendidikan h Tahun Sekolah/Direktur /
Dekan
SD
SLTP
SLTA SMA - 1986 Sigli M.Tahir Husin.BA

D-I
D-II
D-III/
D-IV
S-I
S-II
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
dapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Yang Membuat
( USMAN )
SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIH

Nama : Usman
Agama : Islam
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak dicabut
hak pilih berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempuyai kekuatan hukum
yang tetap atau peraturan perundangan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab.

(USMAN )
SURAT PERNYATAAN DIBEBAS TUGASKAN / PENGUNDURAN DIRI
DARI JABATAN FORMAL/PUBLIK / PARTAI POLITIK
APABILA TERPILIH MENJADI KEUCHIK GAMPONG ULEE CEUE TEUBENG
Saya yang betanda tangan dibawah ini :
Nama : Usman
Tempat/Tgl. Lahir :Sigli, 30-12-1966
Agama : Islam
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan bersedia
dibebaskan/ mengundurkan diri dari jabatan Formal / Publik / Partai Politik, apabila
saya terpilih menjadi Keuchik Gampong Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie.
Demikian Surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab.

( USMAN)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
BERTEMPAT TINGGAL DI DALAM GAMPONG
ULEE CEUE TEUBENG APABILA TERPILIH MENJADI KEUCHIK
Nama :Usman
Tempat/Tgl. Lahir :Sigli, 30-12-1966
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Gampong Ulee Ceue Teubeng Kec. Pidie Kab. Pidie.
Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia bertempat tinggal di Gampong

Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, apabila saya terpilih menjadi
Keuchik Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie.
Demikian Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan penuh

( USMAN )
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
APABILA TELAH DITETAPKAN MENJADI
CALON KEUCHIK GAMPONG ULEE CEUE TEUBENG YANG
BERHAK DIPILIH
Nama : Usman
Agama : Islam
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak

mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik Gampong Ulee
Ceue Teubeng yang berhak dipilih di Gampong Ulee Ceue Teubeng Kecamatan
Pidie.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh

( USMAN )
PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK(P2K) GAMPONG
SIRONG KECAMATAN PIDIE
Nomor : 03/P2K/2020 Gp. Sirong, 10 Februari 2020

Lamp : Kepada Yth;
Perihal : Pengiriman Nama-Nama Bakal Calon Bupati Pidie
Geuchik Gampong Sirong Kec.Pidie.. D/p.Camat Pidie
Di-
Lhok Keutapang.
Dengan Hormat,
Terlampir bersama ini kami kirimkan kepada Bapak, Nama-Nama Bakal Calon Geuchik
Gampong Sirong, Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Dan seterusnya.....................
Demikian untuk dapat dimaklumi dan mohon proses selanjutnya.-
PANITIAPEMILIHAN KEUCHIK(P2K)
GAMPONG SIRONG KECAMATAN PIDIE,
Ketua,
( ISWADI )
KECAMATAN PIDIE
TUHA PEUT GAMPONG --------------------
Gampong
Nomor : 2016. Kepada Yth;
Lamp : 5 (lima) Exs. Bapak Bupati Pidie
Perihal : Usulan Pengesahan Surat Keputusan D/p.Camat Pidie
Bupati Pidie……………………….. Di
Lhok Keutapang
1. Untuk memenuhi isi ketentuan Pasal 37 ayat 2 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009
Tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh, maka untuk itu
perlu Ditindaklanjuti ;
2. Memperhatikan Surat Penetapan Calon Keuchik Gampong -------------------- yang
terpilih dari Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)Gampong -------------------- Nomor:
…………………….. Tanggal , tentang Penetapan Calon Keuchik terpilih
dalam Pemilihan Keuchik Gampong -------------------- Kecamatan Pidie dengan rincian
sebagai berikut;
a.. Daftar Hadir Pemililih dalam memberikan Suara.
b. Berita Acara Pemungutan Suara.
c. Berita Acara Perhitungan Suara
d. Rekapitulasi hasil Perhitungan Suara;
3. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, terlampir bersama ini Kami menyampaikan
berkas kelengkapan administrasi Hasil Pemilihan Keuchik Gampong --------------------
Kecamatan Pidie untuk mendapat pengesahan dengan Surat Keputusan Bupati Pidie;
4. Demikian surat Usulan ini Kami sampaikan kepada Bapak untuk dapat diproses
selanjutnya.
TUHA PEUT GAMPONG --------------------

KETUA
( ANWAR )
Tenbusan disampaikan kepada yth;

1. Imum Mukim ------------------- ditempat ;
2. Keuchik Gampong -------------------- di Tempat ;
3. Pertinggal……………………………….
BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEUCHIK
GAMPONG COT GLUMPANG KECAMATAN PIDIE
Pada hari ini Rabu Tanggal Lima belas bulan Juni tahun dua ribu enam belas, Pemilihan
Keuchik Gampong Cot Glumpang Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, dengan disaksikan oleh Penanggung
jawab Pemilihan, Panitia Pemilihan serta para Calon Keuchik yang menyatakan sebagai berikut :
1. Jumlah Pemilih yang disahkan Menurut daftar pemilih tetap : ............... orang.
2. Jumlah suara pemilih yang hadir / memberikan suaranya sesuai dengan daftar/tanda tangan
pemilih : ................. orang.
3. Dengan demikian jumlah pemilih yang hadir memberikan suaranya telah / tidak sesuai dengan
persyaratan yang berlaku dan pemungutan suara dinyatakan sah / tidak sah.
4. perhitungan suara berjalan tertib, lancar dan aman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

GAMPONG COT GLUMPANG
Nama Jabatan Tanda Tangan

1 MUNAWIR Ketua 1.
2 M.NUR Sekretaris 2.
3 M.NUR ZAINI Anggota 3.
4 IDAWATI Anggota 4.
5 SAIFUL MAHLIL Anggota 5.
6 MULIANA Anggota 6.
7 M.AMIN Anggota 7.
8 HUSAINI ANGGOTA LINMAS 8.
9 M.SALEH ANGGOTA LINMAS 9.
SAKSI-SAKSI
No N a m a Saksi Calon Nomor Urut Tanda Tangan

1 1 1.
2 2 2.
BERITA ACARA PERHITUNGAN/PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KEUCHIK
GAMPONG COT GLUMPANG KECAMATAN PIDIE
Pada hari ini Rabu Tanggal Lima belas bulan Juni tahun dua ribu enam belas, Panitia
Pemilihan Keuchik Gampong Cot Glumpang Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, telah melaksanakan
pemungutan suara dalam rangka pemilihan Keuchik Gampong Cot Glumpang Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie dengan disaksikan oleh Penanggung jawab pemilihan, Panitia Pemilihan serta para Calon
Keuchik yang menyatakan sebagai berikut :
Calon No. 1 : Nama : ISHAK A.HAMID Mendapat .......................... Suara.

Calon No. 2 : Nama : JAMALUDDIN Mendapat ........................... Suara.
. Suara Tidak Sah Mendapat .......................... Suara.
Jumlah................................... Suara.
1. Jumlah suara tersebut lebih sedikit / sama banyak / lebih banyak dibandingkan dengan Jumlah
seluruh suara yang sudah dikeluarkan dan diberikan kepada pemilih yang hadir, maka dengan
demikian perhitungan suara dinyatakan sah / tidak sah.
2. Perhitungan suara berjalan dengan tertib, lancar dan aman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
GAMPONG COT GLUMPANG
Nama Jabatan Tanda Tangan

1 MUNAWIR Ketua 1.
2 M.NUR Sekretaris 2.
3 M.NUR ZAINI Anggota 3.
4 IDAWATI Anggota 4.
5 SAIFUL MAHLIL Anggota 5.
6 MULIANA Anggota 6.
7 M.AMIN Anggota 7.
8. HUSAINI ANGGOTA LINMAS 8.
9. M.SALEH ANGGOTA LINMAS 9.
SAKSI-SAKSI
No N a m a Saksi Calon Nomor Urut Tanda Tangan

1 1 1.
2 2 2.
PENGUMUMAN
Panitia Pemilihan Imum Mukim Sanggeue Kecamatan Pidie membuka kesempatan kepada seluruh
Penduduk dalam Kemukiman Sanggeue baik laki-laki maupun perempuan yang telah berumur sekurang-
kurangnya 40 Tahun, untuk mendaftarkan diri menjadi Calon Imum Mukim Sanggeue dengan Syarat-
sayarat Sebagai berikut ;
 A.Umum :
1. Warga Negara Republik Indonesia ;
2. Berdomisili sekurang-kurangnya 5 (Lima) Tahun di Kemukiman Sanggeue dan dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) ;
3. Beriman dan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dan sanggup Menjalankan Syariat Islam
4. Setia dan Taat Kepada Pancasila, UUD 1945 Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah yang
Sah;
5. Berpendidikan sekurang-kurangnya lulusan sekolah lanjutan Tingkat Pertama ( SLTP ) dan sederajat dan
dibuktikan dengan Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB );
6. Umur paling rendah 40 ( Empat Puluh ) Tahun pada Saat Pencalonan, dan sudah berumah tangga/
berkeluarga. ;
7. Sehat jasmani dan Rohani;
8. Mampu membaca Al-Quran;
9. Tidak menjadi Pengurus Partai Politik;
10.Tidak Dihukum karena tindak Pidana dan Pelanggaran Syariat Islam;
 B.Khusus :
Mengajukan Permohonan tertulis Kepada Bupati Pidie d/p.Ketua Panitia Pemilihan Imum Mukim
Sanggeue dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat pernyatan beriman dan bertaqwa kepada ALLAH SWT, dan sanggup menjalankan Syariat Islam;
2. Surat keterangan mampu membaca Al-Quran yang dikeluarkan oleh Kantor urusan Agama Kecamatan
Pidie.;
3. Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila Undang Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia.;
4. Surat dukungan sekurang-kurangnya 2 ( Dua ) Orang Keuchik.;
5. Surat Pernyataan bersedia menjadi Calon;
6. Surat Izin dari atasan yang berwenang bagi bakal calon dari Pegawai Negeri Sipil.;
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.;
8. Surat Keterangan Berkelakuan baik dari Kepolisian.;
9. Surat Pernyataan tidak sedang menjadi Pengurus partai Politik.;
10.Surat Keterangan Berdomisili yang dikeluarkan oleh Keuchik sekurang-kurangnya 5 Tahun.;
11.Daftar Riwayat hidup.;
12.Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP );
13.Foto Copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir dari Pejabat yang berwenang.;
14.Pas Photo ukuran 4x6 cm Sebanyak 4 ( Empat ) lembar, berkas permohonan tersebut dibuat dalam
Rangkap 4 (Empat) ;
 C.Masa pendaftaran :
paling lama 14 ( Empat belas ) hari , terhitung sejak tanggal dilakukan Pengumuman ini sampai dengan
Tanggal 10 juli 2013.
Dikeluarkan di : SANGGEUE
Pada Tanggal : 27 Juni 2013
PANITIA PEMILIHAN IMUM MUKIM

SANGGEUE KECAMATAN PIDIE
KETUA
( H.HUSAINI MADDAN )
Nomor : Istimewa Gampong ………..………………………2013.

Lamp : Kepada Yth ;
Calon ……………….… D/p. Ketua Panitia Pemilihan Imum Mukim
……………………….Kec.Pidie
Di,
Tempat.
Dengan Hormat,
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
N I K :
Tempat Tinggal : Gampong ………………….. Kecamatan Pidie.
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan diterima menjadi Calon
Mukim ……………………dalam rangka Pemilihan Imum Mukim………………. Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie. Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mentaati segala peraturan menurut
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku sebagai berikut :
a. Apabila Saya tidak terpilih dengan suara terbanyak, Saya menerima dengan ikhlas dan akan
mendukung / membantu Calon mukim terpilih dengan suara terbanyak sebagai Mukim ;
b. Apabila Saya terpilih dengan suara terbanyak diangkat sebagai Mukim …………………….
Akan melaksanakan tugas dan kewajiban saya dengan disiplin dan penuh rasa tanggung jawab.
1. Surat pernyataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia kepada Pancasila, Undang-
2. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam;
3. Surat keterangan mampu membaca Al-QURAN,dari Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Pidie;
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari KEPOLISIAN;
5. Surat Keterangan Bertempat tinggal di Gampong …………………… paling singkat 5 Lima
Tahun Tahun terakhir;
6. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
7. Daftar Riwayat Hidup;
8. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih ;
9. Foto Copy Ijazah yang telah di Legalisir minimal SLTP atau sederajat ;
10.Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan POLITIK, apabila terpilih menjadi
Mukim ;
11.Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di kemukiman ……………….. setelah Terpilih
menjadi mukim;
12.Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Mukim;
13.Pas Photo warna latar merah Ukuran 4x6 cm, sebanyak 5 (lima) Lembar ;
14.Surat dukungan dari keuchik minimal 2 Keuchik Gampong dalam Kemukiman ;
Hormat Saya,
Pemohon
(-----------------------------------)
Alamat : Jalan Sigli - Banda Aceh Km. 2,5 Telp. (0653) 21604 – Sigli
KEPUTUSAN CAMAT PIDIE

NOMOR: 141/ /2008
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANAAN
PEMILIHAN IMUM MUKIM
KECAMATAN PIDIE
BISMILLAHIRRAHMANNIRRAHIM
CAMAT PIDIE
Menimbang : a. Bahwa sesuai dengan maksud pasal 6 Qanun Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Nomor 4 Tahun 2003 tentang Umum Mukim dalam Propinsi Nanggroe Aceh
Darussalam,Maka perlu untuk dibentuk panitia dengan peraturan yang berlaku;
b.Bahwa untuk kelancaran Pelaksanaan Pemilihan Imum Mukim perlu membentuk
panitia dan pelaksanaan pemilihan Imum Mukim serta menetapkan biaya pemilihan
Imum Mukim dalam Kecamatan Pidie ;
c. Bahwa berdasarkan petimbangan sebagai mana dimaksud pada huruf a dan huruf b
tersebut, perlu ditetapkan dalam suatu keputusan.
Mengingat : 1. Undang –undang No. 7 ( drt ) Tahun 1956 Tentang pembentukan Daerah Otonomi
Kabupaten-kabupaten dalam lingkungan daerah propinsi Sumatera Utara ;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 1999 Tentang Penyelengaraan Keistimewaaan
Propinsi Daerah Istimewa Aceh ;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Pemerintah Daerah menjadi Undang-Undang;
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh ;
5. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Aceh Nomor 2 Tahun 1990 tentang
pembinaan dan pengembangan kehidupan adat dalam Provinsi Daerah Istimewa
Aceh ;
6. Qanun Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam Nomor. 4 Tahun 2003 Tentang Imum
Mukim dalam Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam ;
.
Memperhatikan: 1.Petunjuk teknis penyelenggaraan Umum mukim dalam provinsi Daerah Istimewa
Aceh Tanggal 22 Oktober 2004 ; dan
2. Berita acara hasil musyawarah dan mufakat majelis musyawarah
mukim .............................................Kecamatan Pidie
tanggal .......................................... .
MEMUTUS KAN
Menetapakan :
PERTAMA : Membentuk Panitia Pencalonan dan Pelaksanaan Pemilihan Imum
Mukim ............................................. Kecamatan Pidie, dengan susunan Personalia
sebagaimana tersebut dalam Lampiran I dan menetapkan biaya Pemilihan Imum
Mukim sebagaimana Tersebut dalam Lampiran II yang tidak terpisahkan dengan
Keputusan ini ;
KEDUA : Panitia Pemilihan Imum Mukim bertugas ;

a. Melakukan penjaringan dan panyaringan;
b. Memerima pendaftaran Bakal Calon ;
c. Melakukan pemilihan kelengkapan Administrasi Bakal Calon ;
d. Melakukan pendaftaran Pemilih ;
e. Mengajukan Rencana Biaya ;
f. Menetapkan Lokasi Pelaksanaan Pemilihan dan membuat tempat pemungutan suara
g. Melaksanakan pemilihan dan perhitungan suara ;
h. Membuat berita acara pemilihan dan perhitungan suara ; dan
j. Melaporkan pelaksanaan seluruh rangkai kegatan pemilihan kepada penanggung
jawab pemilihan ;
KETIGA : Segala biaya sebagai akibat dikeluarkan keputusan ini dibebankan pada Anggran
Pendapatan dan Belanja Gampong (A.PB.G) dan angaran pendapatan dan belanja
mukim (APBM) dalam kemukiman ........................................ Kecamatan Pidie
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dinyatakan berakhir setelah
pelantikan imum mukim terpilih dan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diperbaiki sebagaimana mestinya,-
Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
CAMAT PIDIE
B A K R I,S.Sos
Penata Tk.I / NIP. 010 223 344
Tembusan Disampaikan kepada Yth.

1 Bupati Pidie di Sigli ;
2 Ketua DPR Kabupaten pidie di Sigli.
3 Kepala BPMD Kab. Pidie di Sigli.
4. Kepala Bawasda Kab. Pidie di sigli
5 Imum Mukim .........................
6. Ketua Panitia Pemilihan Imum Mukim ....................
7. Pertinggal ................................
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN CAMAT PIDIE
NOMOR :
TANGGAL :
SUSUNAN PEMBENTUKAN PELAKSANA

PEMILIHAN IMUM MUKIM ……………KECAMATAN PIDIE .
KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN POKOK DALAM KET
PANITIA
1 2 3 4 5
Dan Ramil Ketua
Kapolsek Wakil Ketua
Kasi Umum Wakil Ketua
Sekcam Sekretaris
Kasi Ketrentraman dan Anggota

ketertiban
Anggota
Kasi Syariat Islam
KU A. Kec Anggota
M P U Kec. (Unsur Ulama) Anggota
MAA. Kec. (Unsur Adat ) Anggota
Anggota
CAMAT PIDIE
B A K R I,S.Sos
Penata Tk.I / NIP. 010 223 344
PANITIA PEMILIHAN IMUM MUKIM
SANGGEUE KECAMATAN PIDIE
Nomor : 01 Sanggeue, 21 Agustus 2013.

Lampiran : -.- Kepada Yth ;
Perihal : Undangan 1. Penanggung Jawab Pemilihan
Imum Mukim Kabupaten Pidie;
2. Penanggung Jawab Pemilihan Imum Mukim
Kecamatan Pidie ;
3. Bapak Dan Ramil 04 Pidie;
4. Bapak Kapolsek Pidie ;
5. Imum Mukim Sanggeue ;
6. Syafareh M.Sabi
7. Samunanuddin
( Calon Imum Mukim )
Masing –masing
Di –
T e m p a t.
Dengan Hormat,
1. Panitia Pemilihan Imum Utue Buloh Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, dengan ini
mengundang Bapak agar dapat hadir nanti pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 23 Agustus 2013
Jam : 09. 00 Wib S/d Selesai
Tempat : Pekarangan Mesjid Sanggeue
Acara : Pemilihan Imum Mukim Sanggeue Kecamatan Pidie.
Demikian untuk dimaklumi atas kehadiran Bapak tepat pada waktunya kami ucapkan
terima kasih.-
PANITIA PEMILIHAN IMUM MUKIM SANGGEUE

KETUA
=. H.HUSAINI MADDAN =
Tembusan ;
1.Bapak Bupati di Sigli ;
2 Bapak Camat Pidie di Lhok Keutapang ;
3 Pertinggal.-
Lampiran : Qanun Aceh
Nomor : 3 Tahun 2011
Tanggal : 26 Mei 2009 M.
1 Jumaidil Akhir 1430 H.
BERITA ACARA PEMILIHAN IMUM

MUKIM SANGGEUE KECAMATAN PIDIE KABUPATEN PIDIE
Pada hari ini Juma’at Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tiga Belas
bertenmpat di Pekarangan Mesjid Al-Furqan Kecamatan Pidie, telah dilaksanakan pemilihan
Imum Mukim Sanggeue Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang dihadiri ......................... orang
dan memberi suara sebanyak .......................orang, Pelaksanaan Pemilihan mulai
pukul ..........................Wib dan selesai pukul................................. wib yang berjalan dengan tertib
dan lancar. Pelaksanaan perhitungan suara dimulai pukul ......................... wib dan selesai
pukul ......................wib dihadapan saksi-saksi, penanggung jawab pemilihan, para calon, dan
masyarakat dengan perolehan suara masing-masing seabagai berikut :
No Urut Nama Calon Perolehan Suara
Nama Calon
1.
Nama Calon
2.
Suara Rusak
3.
Jumlah Total Suara
4.
Demikianlah Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya yang disaksikan oleh para saksi, penaggung
jawab pemilihan. Dan turut memberikan tanda tangan di bawah ini.
Saksi -saksi : Panitia Pimilihan Imum Mukim Sanggeue
1........................... (...........................) 1.H.Husaini Maddan (.................................)

2........................... (...........................) 2.Asriadi,S.Sos (.................................)
3. Muhammad Abbas,S.Pdi (.................................)
4. Tgk.Abubakar Bahar. (.................................)
5. Asrizal Ishak (.................................)
CAMAT PIDIE
Selaku Ketua Penanggung Jawab
Pemilihan Imum Mukim Sanggeue
( BAKRI,S.Sos )
Nip. 19671107 198810 1 001
Keputusan Panitia Mukim Sangeue Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie.
Nomor :
Tanggal :
NO Kegiatan Jumlah Biaya (Rp) KET.
1 2 3 4
1. Pengadaan Surat Keputusan, Pengumuman, Panggilan, 200.000,-
Surat Suara dan Lain-lain)
2. Pendaftaran Pemilih dan daftar Pemilih 150.000,-
3. Pembuatan TPS 100.000,-
4. Pembuatan Kotak Suara dan Bilik Suara 100.000,-
5. Penelitian Syarat-Syarat Bakal Calon 100.000,-
6. Seleksi Bakal Calon 150.000,-
7. Konsumsi dan Rapat-Rapat Panitia 300.000,-
8. Honor Panitia 1.500.000,-
Jumlah…………………………………………………….. 2.500.000,-
PANITIA IMUM MUKIM SANNGEU

KETUA
(__H.HUSAINI MADDAN )
ASSALAMU’ALAIKUM WARAHMATULLAHI WABARAKATU
BISMILAH
AL-HAMDULILLAH
WASSHALATU WASSALAMU ALA RASULILLAH
DENGAN MENGUCAPKAN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
ACARA PELANTIKAN DAN SERAH TERIMA JABATAN GEUCHIK GAMPONG COT

GEUNDUEK KECAMATAN PIDIE
1. PEMBACAAN AYAT SUCI AL-QUR’ANNURKARIM OLEH .......................................
2 . PEMBACAAN SURAT KEPUTUSAN BUPATI PIDIE...............
3 . PENGAMBILAN SUMPAH SEKALIGUS PENANDATANGANAN BERITA ACARA
SUMPAH...................
4. PEMBACAAN TEKS PELANTIKAN OLEH ..
5. PENANDATANGANAN BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN, DAN
DILANJUTKAN DENGAN.
6. PENGARAHAN/ KATA SAMBUTAN OLEH...
7. SEBAGAI PENUTUP KAMI MINTA KESEDIAAN TGK............................................UNTUK
MEMBACAKAN DOA.KAMI ATAS NAMA PEMERINTAH KECAMATAN PIDIE
MENGUNCAPAKAN BANYAK TERIMAKSIH ATAS SEGALA PERHATIAN DAN MOHON
MAAF ATAS SEGALA KEKURANGANNYA’WALLAHU MUWAFIQ ILA AKWAMIT
THARIQ,,,,ASSALAM MUALAIKUMWARAHMATULLAHI WABARAKATU

TEKS SUMPAH
- SEBELUM MENGANGKAT SUMPAH, SAYA INGIN BERTANYA.
- APAKAH SAUDARA BERSEDIA UNTUK DISUMPAH ?
- DENGAN AGAMA APA ?
SAYA MENGINGATKAN KEPADA SAUDARA BAHWA SUMPAH YANG AKAN SAUDARA
UCAPKAN SELAIN DIDENGAR DAN DISAKSIKAN OLEH HADIRIN YANG HADIR PADA HARI
INI, JUGA YANG PALING PENTING ADALAH DISAKSIKAN OLEH ALLAH YANG MAHA ESA.
SELANJUTNYA IKUTI KATA-KATA SAYA :
‘ DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH “
“ BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA SELAKU GEUCHIK GAMPONGt COT
TEUNGOH DENGAN SEBAIK – BAIKNYA, SEJUJUR – JUJURNYA DAN SEADIL –
ADILNYA “
“ BAHWA SAYA AKAN SELALU TAAT DAN MENGAMALKAN SERTA MEMPER-
TAHANKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA “
“ BAHWA SAYA AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN DEMOKRASI DAN UNDANG –
UNDANG DASAR 1945 SEBAGAI KONSTITUSI NEGARA SERTA SEGALA PERATURAN
PERUNDANG – UNDANGAN YANG BERLAKU BAGI GAMPONG , DAERAH DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDINESIA.
===================================000OOO000================================
BUPATI PIDIE
Alamat : Jln.Prof.A. Majid Ibrahim Telp.21310, Fax. 21557 (0653), Telex 54222 Kode Pos 24151
NASKAH BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
PADA HARI INI SELASA TANGGAL TIGA BULAN SEPTEMBER TAHUN DUA RIBU
TIGA BELAS, DIHADAPAN BUPATI PIDIE.
SYARBAINI
YANG DIANGKAT SEBAGAI KEUCHIK GAMPONG COT GEUNDUEK KECAMATAN PIDIE,
DENGAN SURAT KEPUTUSAN BUPATI PIDIE NOMOR : 141/114/K/2013 TANGGAL,
17 JUNI 2013 YANG UNTUK MEMANGKU JABATAN TERSEBUT TELAH MENGANGKAT
SUMPAH MENURUT AGAMA SEBAGAI BERIKUT :
“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH”
“ BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA SALAKU GEUCHIK GAMPONG COT
GEUNDUEK DENGAN SEBAIK-BAIKNYA, SEJUJUR-JUJURNYA DAN SEADIL-ADILNYA ”
‘ BAHWA SAYA AKAN SELALU TAAT DAN MENGAMALKAN SERTA MEMPERTAHANKAN
PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA ”
“ BAHWA SAYA AKAN MENEGAKKAN DEMOKRASI DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945
SEBAGAI KONSTITUSI NEGARA SERTA SEGALA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU BAGI GAMPONG COT GEUDUEK, DAERAH DAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ”
YANG MENGANGKAT SUMPAH TANGGAL TERSEBUT DIATAS

YANG MENGAMBIL SUMPAH
(_SYARBAINI ) ( BAKRI,S.Sos )
PENGUKUH SUMPAH
( )
BUPATI PIDIE
TEKS – PELANTIKAN
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
PADA HARI INI SELASA TANGGAL TIGA BULAN SEPTEMBER TAHUN DUA RIBU
TIGA BELAS BERTEMPAT DI MEUNASAH GAMPONG COT GEUNDUEK KECAMATAN PIDIE
JAM, ...................... WIB, DENGAN RESMI MELANTIK SAUDARA.
NAMA : SYARBAINI
UMUR : 54 TAHUN
SEBAGAI KEUCHIK GAMPONG COT GEUNDUEK KECAMATAN PIDIE KAB. PIDIE.
BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN BUPATI PIDIE.

NOMOR : 141/114/K/2013 TANGGAL. 17 JUNI 2013.
MUDAH-MUDAHAN SAUDARA DAPAT MENJALANKAN TUGAS DENGAN SEBAIK-

BAIKNYA DENGAN PENUH RASA TANGGUNG JAWAB SERTA AKAN MENBAWA MANFAAT
BAGI KESEJAHTERAAN MASYARAKAT, KHUSUSNYA BAGI MASYARAKAT GAMPONG COT
GEUNDUEK KECAMATAN PIDIE, SERTA MENDAPAT LIMPAHAN RAHMAT DAN KARUNIA
ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA.
--------------------------------------- : AMIN YARABBAL A’ALAMIN : ---------------------------------------

.
MENGETAHUI;
AN.BUPATI PIDIE
( BAKRI,S.Sos )
PEMBINA TK I NIP.196711071988101001
BUPATI PIDIE
BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
PADA HARI INI SELASA TANGGAL TIGA BULAN SEPTEMBER TAHUN DUA
RIBU TIGA BELAS BERTEMPAT DI MEUNASAH GAMPONG COT GEUNDUEK
KECAMATAN PIDIE.
KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MASING-MASING:

1. NAMA : KHAIRUDDIN
UMUR : 52 TAHUN
JABATAN : KEUCHIK LAMA GAMPONG COT GEUNDUEK KECAMATAN
PIDIE
------------------------------: PIHAK PERTAMA : -------------------------------
2 NAMA : SYARBAINI
UMUR : 54 TAHUN
JABATAN : KEUCHIK BARU GAMPONG COT GEUNDUEK KECAMATAN
PIDIE
------------------------------: PIHAK KEDUA: -----------------------------------
BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN BUPATI PIDIE NOMOR: 141/114/K/2013

TANGGAL 17 JUNI 2013, PIHAK PERTAMA MENYERAHKAN KEPADA PIHAK KEDUA, DAN
PIHAK KEDUA TELAH MENERIMA PENYERAHAN DARI PIHAK PERTAMA, ATAS SELURUH
PIMPINAN, TUGAS, KEWAJIBAN, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB SEBAGAI KEUCHIK
GAMPONG C OT GEUNDUEK KECAMATAN PIDIE LENGKAP DENGAN PERALATANNYA.
DEMIKIANLAH BERITA ACARA INI DIPERBUAT PADA HARI DAN TANGGAL SERTA
TAHUN TERSEBUT DI ATAS DALAM RANGKAP 4 (EMPAT) UNTUK PIHAK-PIHAK YANG
BERKEPENTINGAN.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
( KHAIRUDDIN ) ( SYARBAINI )
MENGETAHUI;
MENGETAHUI;
AN.BUPATI PIDIE
( BAKRI,S.Sos )
PEMBINA TK I NIP.196711071988101001

KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG DALUENG
NOTA DINAS
Kepada : Sdr.ILYAS
Dari : Keuchik Gampong Dalueng Kec.Pidie
Nomor :
Tanggal : 20 Mei 2016.-
Perihal : Penunjukan Pelaksanaan Tugas harian Keuchik Gampong Dalueng
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.
Berhubung Sdr. Nasrullah Jabatan sebagai Keuchik Gampong Dalueng Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, mencalonkan diri sebagai Keuchik Gampong Dalueng, maka perlu
ditunjuk (Pelaksanaan Tugas Harian) demi untuk kelancaran tugas Pemerintahan di
Gampong Dalueng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie terhitung Mulai Tanggal :
=========================TGL, 21 Mei 2016 ======================

Saudara ditunjuk untuk melaksanakan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawab dalam
Menjalankan tugas sebagai pelaksanaan Tugas harian Keuchik Gampong Dalueng
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie ;
Nota Dinas ini batal setelah Keuchik selesai menunaikan ibadah hajidan kembali
ketempat Gampong Dalueng Kecamatan Pidie ;
Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Keuchik Gampong Dalueng
NASRULLAH
Tembusan :
1.Kapolsek Pidie di Lhok Keutapang
2.Dan Ramil 04 Pidie di Lhok Keutapang
3.Imum Mukim Utue/Buloh di Peukan Baro ;
4.Sdr.Yang bersangkutan untuk diketahui ;
5.Pertinggal..................................................
Nomor : 141 / Lhok Keutapang, 25 Oktober ampiran

Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Mohon Usulan Penerbitan SK Bapak Bupati Pidie
Imum Mukim Sanggeue Di -
Kecamatan Pidie
Sigli
1. Sehubungan dengan maksud Qanun Aceh Nomor 3 Tahun 2009 tentang tata Cara
Pencalonan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Keuchik, serta hasil Pemilihan dan
Pemungutan suara pada Pemilihan Imum Mukim Sanggeue Kecamatan Pidie perlu
ditindaklanjuti.
2. Berkenaan dengan maksud tersebut di atas, maka berita acara hasil pemungutan suara
tersebut kami sampaikan kepada Bapak untuk selanjutnya mendapat persetujuan /
pengesahan dengan surat keputusan tentang pemberhentian/Pengangkatan Imum
Mukim Sanggeue Kecamatan Pidie Sbb ;
1.H.Usman Ibrahim.B.A. Sebagai Imum Mukim Sanggeue Kec.Pidie
3. Demikian Usulan Berkas Administrasi pengesahan / pengangkatan Keuchik Gampong

tersebut kami sampaikan untuk dapat proses seljutnya.
CAMAT PIDIE
BAKRI S.Sos
Pembina Tk I / Nip. 19671107 1988 101001
Nomor : Istimewa \ Ulee Ceue Teubeng, 28 Januari 2021
Lampiran :- Kepada yth ;
Perihal : Permohonan izin cuti untuk mencalonkan Bapak Bupati Pidie
diri sebagai Keuchik Gampong C/q Kabag. Tata Pemerintahan Sekda Pidie
Ulee Ceue Teubeng Kec.Pidie Di-
Tempat
Assalamualaikum warahmatullahhi wabarakatu...

Dengan Hormat,
Nama : Iswandi
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Keuchik Gampong Ulee Ceue Kec. Pidie
Alamat : Gampong Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie
Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Kepemimpinan sebagai Keuchik Gampong

Ulee Ceue Teubeng pada Tanggal 28 April 2021, maka Dengan ini saya mengajukan
Permohonan cuti dari Jabatan Keuchik Gampong Ulee Ceue Teubeng Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie untuk mencalon diri kembali yang kedua kali, agar sudi kiranya
memperkenankan saya untuk mencalonkan diri kembali sebagai Keuchik Gampong Ulee
Ceue Teubeng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, untuk masa kepemimpinan Tahun 2021
sampai 2027, untuk Gampong Ulee Ceue Teubeng Kemukiman Teubeng Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, berdasarkan pertimbangan- pertimbangan dan tujuan sebagai
berikut :
Ingin melanjutkan pembangunan di bidang fisik maupun non fisik agar dapat
terwujudnya cita-cita Masyarakat Gampong Ulee Ceue Teubeng Kemukiman Teubeng
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat terkabulnya dan
sebelumnya saya ucapkan terima kasih.
Wassalam
( ISWANDI )
Tembusan :
1. Camat Pidie di Lhok Keutapang.
2. Tuha Peut Gampong Ulee Ceue Teubeng Kec.Pidie ;
3. Pertinggal.............................
BERITA ACARA
Pada hari Tanggal Bulan Tahun Dua ribu empat belas bertempat di
Meunasah Gp.Ulee Ceue Klb diadakan musyawarah dengan para Tuha Peut Gampong dalam Gampong
Ulee Ceue Klb Kecamatan Pidie, membicarakan sehubungan dengan habis masa jabatan Keuchik Ulee
Ceue Klb Kecamatan Pidie (Daftar Hadir terlampir )
Rapat / Musyawarah dibuka Tuaha Peut, selanjutnya mendengarkan masukan dan saran dari
peserta rapat yang hadir, sehingga diperoleh kesimpulan menunjuk sdr.M.Nazar sebagai pejabat
Keuchik Gampong Ulee Ceue Klb Kecamatan Pidie
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ulee Ceue Klb,,

Notulen
( )
Mengetahui ;
Keuchik Gampong Ulee Ceue Klb
MUSLAIDI
BERITA ACARA
Pada hari ............Tanggal ................ Bulan ........................ Tahun Dua ribu tiga belas bertempat
di ...............................telah diadakan musyawarah dengan para Tuha Peut Gampong.......................
Kecamatan Pidie, membicarakan sehubungan dengan habis masa jabatan Keuchik
Gampong....................................... Kecamatan Pidie (Daftar Hadir terlampir )
Rapat / Musyawarah dibuka Oleh........................................, selanjutnya mendengarkan masukan
dan saran dari peserta rapat yang hadir, sehingga diperoleh kesimpulan menunjuk
sdr.......................................sebagai pejabat Keuchik Gampong .................................... Kecamatan Pidie
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gampong........................Tgl. 2013
Pembuat Notulen (Sekdes )
( )
Mengetahui ;
Keuchik Gampong.......................
FAHMI,S.STP.Msi
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE TUHA PEUT GAMPONG PEUKAN BARO

KABUPATEN PIDIE KECAMATAN PIDIE
SURAT IZIN CUTI

Nomor :
Dasar : Terbentuknya Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) Gampong Peukan Baro dan
Permohonan Cuti dari Saudara Nasrullah (Keuchik Gampong Peukan Baro Kec
Pidie )
MENGIZINKAN :
Kepada : NASRULLAH
Jabatan : Keuchik Gampong Peukan Baro Kec Pidie
Alamat : Gampong Peukan Baro Kec Pidie Kab Pidie
Untuk : Menjalani cuti dalam rangka mengajukan kembali pemilihan Keuchik Periode
kedua
Terhitung sejak ditetapkan sebagi Calon Keuchik Sampai selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.
Mengeluarkan Nota Dinas Pelaksana Tugas harian Keuchik Kepada Sekretaris

Gampong Peukan Baro Kec Pidie
Ditetapkan di : Peukan Baro

Pada Tgl :
T.M.YUSUF
Nomor : Istimewa Gampong Sirong, 18 februari 2020.
Lamp : 13 (tiga belas) lembar Kepada Yth ;
Calon Keuchik Gampong Sirong D/p. Ketua Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)
Gampong Sirong Kec.Pidie
Di,
Tempat.
Dengan Hormat,
Nama : Muhammad
Tempat/Tgl.Lahir : Sirong, 30-05-1962
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Kayu
N I K : 1107163005620001
Tempat Tinggal : Gampong Sirong Kecamatan Pidie.
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan diterima menjadi calon
Keuchik Gampong Sirong dalam rangka Pemilihan Keuchik Gampong Sirong Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie. Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mentaati segala peraturan menurut
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku sebagai berikut :
3. Apabila Saya tidak terpilih dengan suara terbanyak, Saya menerima dengan ikhlas dan akan
mendukung / membantu Calon Keuchik terpilih dengan suara terbanyak sebagai Keuchik
Gampong ;
4. Apabila Saya terpilih dengan suara terbanyak diangkat sebagai Kechik Gampong Sirong Akan
melaksanakan tugas dan kewajiban saya dengan disiplin dan penuh rasa tanggung jawab.
n. Surat pernyataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia kepada Pancasila, Undang-
o. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam;
p. Surat keterangan mampu membaca Al-QURAN,dari Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Pidie;
q. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari KEPOLRES;
r. Surat Keterangan Bertempat tinggal di Gampong Sirong paling singkat 3 (tiga) Tahun terakhir;
s. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
t. Daftar Riwayat Hidup;
u. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih ;
v. Foto Copy Ijazah yang telah di Legalisir minimal SLTP atau sederajat ;
w. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan POLITIK, apabila terpilih menjadi
Keuchik;
x. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong Sirong setelah Terpilih menjadi
Keuchik;
y. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik;
z. Pas Photo warna latar Biru Ukuran 4x6 cm, sebanyak 5 (lima) Lembar ;
Hormat Saya,
Pemohon
( MUHAMMAD )
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA,

SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945, serta
PEMERINTAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Muhammad
Tempat/Tgl. Lahir : Sirong, 30-05-1962
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Gampong Sirong Kec. Pidie Kab. Pidie
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945 serta Pemerintah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
Gampong Sirong, 18 Februari 2020

(MUHAMMAD)
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJALANKAN SYARIAT ISLAM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : Muhammad
Agama : Islam
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya apabila nanti
terpilih sebagai Keuchik Gampong Sirong Kecamatan Pidie, Saya bersedia dan
sanggup menjalankan Syariat Islam di Gampong Sirong. Kecamatan Pidie.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh

( MUHAMMAD )
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG SIRONG
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK

NOMOR: 474.4 / /2020
Keuchik Gampong Sirong Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa:
Nama : Muhammad
Agama : Islam
Nomor KTP : 1107163005620001
Benar yang tersebut namanya diatas bertempat tinggal tetap dan terdaftar sebagai
Penduduk Gampong Sirong Kecamatan Pidie, sekurang-kurangnya selama 3 (Tiga) Tahun
terakhir berturut-turut secara tidak terputus-putus, Surat keterangan ini diberikan kepada
yang bersangkutan untuk Administrasi persyaratan menjadi Calon Keuchik Gampong
Sirong Kecamatan Pidie.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pj..Keuchik Gampong Sirong
( KARNIADI, S.Sos)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN Pas Photo 3x4
Nama Lengkap Muhammad

Tempat Tgl.Lahir Sirong, 30-05-1962
Jenis Kelamin Laki-Laki
Agama Islam
Status Perkawinan Sudah Kawin
Alamat Gampong Sirong
II.PENDIDIKAN
Tingkat Nama Jurusan STTB/Ijaza Tempat Nama Kepala
Pendidikan Pendidikan h Tahun Sekolah/Direktur /
Dekan
SD SDN 3 1975 Peukan Pidie Jamaluddin,S.Ag

Peukan Pidie
SLTP
SLTA ‘Aliyah 01 Januari Lampoh Tgk. Aminuddin

2016 Tuah Grong-
grong
D-I
D-II
D-III/
D-IV
S-I
S-II
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
dapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Yang Membuat
(MUHAMMAD )
SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIH

Nama : Muhammad
Agama : Islam
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak dicabut
hak pilih berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempuyai kekuatan hukum
yang tetap atau peraturan perundangan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab.

( MUHAMMAD )
SURAT PERNYATAAN DIBEBAS TUGASKAN / PENGUNDURAN DIRI
DARI JABATAN FORMAL/PUBLIK / PARTAI POLITIK
APABILA TERPILIH MENJADI KEUCHIK GAMPONG SIRONG
Saya yang betanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad
Agama : Islam
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan bersedia
dibebaskan/ mengundurkan diri dari jabatan Formal / Publik / Partai Politik, apabila
saya terpilih menjadi Keuchik Gampong Sirong Kecamatan Pidie.
Demikian Surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab.

( MUHAMMAD )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

BERTEMPAT TINGGAL DI DALAM GAMPONG SIRONG APABILA
TERPILIH MENJADI KEUCHIK
Nama : Muhammad
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang
Tempat Tinggal : Gampong Sirong Kec. Pidie Kab. Pidie.
Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia bertempat tinggal di Gampong

Sirong Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, apabila saya terpilih menjadi Keuchik
Sirong Kecamatan Pidie.
Demikian Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan penuh
( MUHAMMAD )
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

APABILA TELAH DITETAPKAN MENJADI
CALON KEUCHIK GAMPONG COT RTHENG
YANG BERHAK DIPILIH
Nama : Muhammad
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak

mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik Gampong
Sirong yang berhak dipilih di Gampong Sirong Kecamatan Pidie.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh
rasa tanggung jawab. Gampong Sirong, 18 Februari
2020
( MUHAMMAD )
SYARAT – SYARAT CALON KEUCHIK
a. Surat pernyataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia kepada
Pancasila, Undang-Undang Dasar Tahun 1945 dan Pemerintah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
b. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam;
c. Surat keterangan mampu membaca Al-QURAN,dari Kepala Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Pidie;
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari KEPOLRES;
e. Surat Keterangan Bertempat tinggal di Gampong Sirong paling singkat 3
(tiga) Tahun terakhir;
f. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih ;
i. Foto Copy Ijazah yang telah di Legalisir minimal SLTP atau sederajat ;
j. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan POLITIK, apabila
terpilih menjadi Keuchik;
k. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong Sirong setelah
Terpilih menjadi Keuchik;
l. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi
Calon Keuchik;
m. Pas Photo warna latar Biru Ukuran 4x6 cm, sebanyak 5 (lima) Lembar ;
Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya, agar terkabul
hendaknya, sesudah dan sebelumnya saya Ucapkan terima kasih.
Note: Hal-hal Yang Kurang Jelas

Hubungi Kasi Pemerintahan
Kec. Pidie
Terima Kasih.

Pemilihan Keuchik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemilihan Keuchik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGUMUMAN

a. Warga Negara Republik Indonesia.

MASA PENERIMAAN PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON

DIKELUARKAN : GP. RAWA

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)

Nomor : Istimewa Gp. Ulee Ceue Teubeng 13 Januari 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat Tinggal : Gampong ……………………… Kec. Pidie Kab. Pidie

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bertaqwa

Gp. ………………., ………………. 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 30-12-1966

Jenis Kelamin : laki-laki

Gp. Ulee Ceue Teubeng, 13 Januari 2021

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 30-12-1966

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor KTP : 1107163012660001

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gp. Ulee Ceue,13 Januari 2021

I.KETERANGAN PERORANGAN Pas Photo 3x4

Nama Lengkap Usman

SLTA SMA - 1986 Sigli M.Tahir Husin.BA

SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 30-12-1966

Jenis Kelamin : Laki-laki

yang tetap atau peraturan perundangan lainnya.

Gp. Ulee Ceue Teubeng, 13 Januari 2021

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Tempat/Tgl. Lahir :Sigli, 30-12-1966

Jenis Kelamin : Laki-laki

Gp. Ulee Ceue Teubeng, 13 Januari 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/Tgl. Lahir :Sigli, 30-12-1966

Jenis Kelamin : Laki-laki

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia bertempat tinggal di Gampong

Gp. Ulee Ceue Teubeng, 13 Januari 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 30-12-1966

Jenis Kelamin : Laki-laki

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak

Gp. Ulee Ceue Teubeng, 13 Januari 2021

Nomor : 03/P2K/2020 Gp. Sirong, 10 Februari 2020

Gampong Sirong, Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie sebagai berikut :

Demikian untuk dapat dimaklumi dan mohon proses selanjutnya.-

TUHA PEUT GAMPONG --------------------

Tenbusan disampaikan kepada yth;

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

Nama Jabatan Tanda Tangan

No N a m a Saksi Calon Nomor Urut Tanda Tangan

Calon No. 1 : Nama : ISHAK A.HAMID Mendapat .......................... Suara.

. Suara Tidak Sah Mendapat .......................... Suara.

Nama Jabatan Tanda Tangan

No N a m a Saksi Calon Nomor Urut Tanda Tangan

PANITIA PEMILIHAN IMUM MUKIM

Nomor : Istimewa Gampong ………..………………………2013.

KEPUTUSAN CAMAT PIDIE

KEDUA : Panitia Pemilihan Imum Mukim bertugas ;

Tembusan Disampaikan kepada Yth.

SUSUNAN PEMBENTUKAN PELAKSANA