PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG RABO

SURAT KETERANGAN MEMBUAT SKCK

NOMOR : / 002 / 21 / 07 / 2021

Keuchik Gampong Rabo Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : MULIANA

Nik : 1107215307840001

Tempat/Tgl Lahir : Rabo, 13-07-1984

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Rabo Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Rabo Kecamatan
Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

1. Berkelakuan baik.

2. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

3. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Rabo, 28 April 2021

Keuchik Gampong Rabo

TGK. JAILANI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG PULO SIBLAH

SURAT KETERANGAN MEMBUAT SKCK

NOMOR : / 002 / 21 / 07 / 2021

Keuchik Gampong Pulo Siblah Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NABILA KHAIRINA

Nik : 1107216710050001

Tempat/Tgl Lahir : Lhok Igeuh, 27-10-2005

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Pulo Siblah Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Pulo Siblah Kecamatan
Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

1. Berkelakuan baik.

2. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

3. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Pulo Siblah, 06 Juni 2021

Keuchik Gampong Pulo Siblah

KAMARULLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG LHOK IGEUH

SURAT KETERANGAN MEMBUAT SKCK

NOMOR : / 003 / 21/ 07 / 2020

Keuchik Gampong Lhok Igeuh Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : DEWI KARTIKA

Tempat/Tgl Lahir : Tiro, 03-09-1983

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Lhok Igeuh Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Lhok Igeuh Kecamatan
Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

1. Berkelakuan baik.

2. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

3. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk Membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Lhok Igeuh, 10 Maret 2021

Keuchik Gampong Lhok Igeuh

H. RUSLAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG PULO GLUMPANG

SURAT KETERANGAN MEMBUAT SKCK

NOMOR : / 008/ 21/ 07 / 2020

Keuchik Gampong Peunadok Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : RAUZATUN JANNAH

Nik : 1107215105020001

Tempat/Tgl Lahir : Peunadok, 11-05-2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Peunadok Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Peunadok Kecamatan
Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

4. Berkelakuan baik.

5. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

6. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Peunadok, 15 Maret 2020

Keuchik Gampong Peunadok

ABDUL SAMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG MNS. PANAH

SURAT KETERANGAN MEMBUAT SKCK

NOMOR : / 010 / 21 / 07 / 2021

Keuchik Gampong Mns. Panah Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : HASNIDAR

Nik : 1107214209760001

Tempat/Tgl Lahir : Mns. Mancang, 02-09-1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Guru

Status Perkawinan : Cerai Mati

Agama : Islam

Alamat : Gampong Mns. Panah Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mns. Panah Kecamatan
Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

1. Berkelakuan baik.

2. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

3. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Mns. Panah, 12 Maret 2021

Keuchik Gampong Mns. Panah

TGK. HANAFIAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG PULO KEUNARI

SURAT KETERANGAN MEMBUAT SKCK

NOMOR : / 007/ 21/ 07 / 2021

Keuchik Gampong Pulo Keunari Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NURLIZA

Nik : 1107214805000001

Tempat/Tgl Lahir : Pulo Keunari, 08-05-2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa

Status Perkawinan :Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Pulo Keunari Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Pulo Keunari Kecamatan
Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

1. Berkelakuan baik.

2. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

3. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Pulo Keunari, 25 Januari 2021

Keuchik Gampong Pulo Keunari

ILYAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG MAMPREE

SURAT KETERANGAN MEMBUAT SKCK

NOMOR : / 013/ 21/ 07 / 2020

Keuchik Gampong Mampree Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : MUZZAMIL

Nik : 1107210211020002

Tempat/Tgl Lahir : Trieng Cudo Tunong, 02-11-2002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa

Status Perkawinan :Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Mampree Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mampree Kecamatan
Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

4. Berkelakuan baik.

5. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

6. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Mampree, 17 Februari 2020

Keuchik Gampong Mampree

MUNZAKAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG BLANG RIKUI

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR : / 018/ 21/ 07 / 2020

Keuchik Gampong Blang Rikui Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : RIZKI

Tempat/Tgl Lahir : Blang Rikui,13-02-1999

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Blang Rikui Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Blang Rikui Kecamatan
Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

1. Berkelakuan baik.

2. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

3. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk Membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Blang Rikui, 19 Agustus 2020

Keuchik Gampong Blang Rikui

ABDULLAH
 EMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN MUTIARA TIMUR
GAMPONG TONG PERIA

SURAT KETERANGAN MEMBUAT SKCK

NOMOR : / / / / 2020

Keuchik Gampong Tong Peria Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAJIR

NIK : 1107241605950004

Tempat/Tgl Lahir : Tong Peria, 16-05-1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Tong Peria Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tong Peria Kecamatan
Mutiara Timur Kabupaten Pidie,

1. Berkelakuan baik.

2. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

3. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Tong Peria, 23 Maret 2020

Keuchik Gampong Tong Peria

ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG TRIENG CUDO TUNONG

SURAT KETERANGAN MEMPERPANJANG SKCK

NOMOR : / 012 / 21/ 07 / 2016

Keuchik Gampong Trieng Cudo Tunong Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL HASIB

Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh, 12-06-1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum

Agama : Islam

Alamat : Gampong Trieng Cudo Tunong Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Trieng Cudo Tunong
Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

4. Berkelakuan baik.

5. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

6. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk Memperpanjang Surat Keterangan Catatan

Kriminal (SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Trieng Cudo Tunong, 01-11- 2016

Keuchik Gampong Trieng Cudo Tunong

ZAKARIA AGANI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN TIRO/TRUSEB
GAMPONG DAYA KAMPONG BARO

SURAT KETERANGAN MEMBUAT SKCK

NOMOR : / 016 / 21/ 07 / 2021

Keuchik Gampong Daya Kampong Baro Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAISAL

Tempat/Tgl Lahir : Daya Kp. Baro, 31-12-1987

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Daya Kp. Baro Kec. Tiro/Truseb Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Daya Kampong Baro
Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie,

1. Berkelakuan baik.

2. Tidak pernah teribat langsung atau tidak langsung dengan gerakan anti Pancasila dan
UUD 1945

3. Tidak pernah terlibat dengan kriminal lainnya

Surat keterangan ini di berikan untuk Membuat Surat Keterangan Catatan Kriminal
(SKCK) dari POLRI

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Daya Kp. Baro, 17 Maret 2021

Keuchik Gampong Daya Kampong Baro

BANTA KEUMARI