PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KEUCHIK GAMPONG BLANG RIKUI

KECAMATAN TIRO/TRUSEB

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / 2019

Keuchik Gampong Blang Rikui Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie Provinsi

Aceh, dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap : Deni Supriadi

Tempat / Tgl. Lahir : Blang Rikui, 05 Juni 1998
Warga Negara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Blang Rikui
Kecamatan Tiro/Truseb Kabupaten Pidie

Benar yang nama tersebut diatas adalah penduduk Gampong Blang Rikui Kecamatan
Tiro/Truseb Kabupaten Pidie, dan yang bersangkutan masih berdomisili pada alamat tersebut di
atas.

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Mengetahui, Blang Rikui, 16 Desember 2019

Camat Tiro/Truseb Keuchik Gampong

Almanza, SSTP Abdullah. F

Penata TK I Nip. 198511272004121001