Form untuk Bidik Misi tahun 2018

Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI MAHASISWA
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama : SITI HAJAR S
No. Peserta SBMPTN : 318120000731
Program Studi Lulus : PENDIDIKAN FISIKA
Nama Orang Tua : SYAMSYUDDIN
Pekerjaan :PETANI
Alamat Rumah : Jalan Matang Kuli - Lhoksukon
Gampong Trieng Teupin Keubeu
Kecamatan Matang Kuli Kab. Aceh Utarai
No. HP Sendiri : 085264742491
No. HP Orang Tua : 082275133788

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang saya berikan adalah data yang sebenarnya berdasarkan kenyataan dan kondisi
keluarga saya yang dijadikan sebagai pedoman bagi Universitas Malikussaleh, jika data yang
diberikan salah atau manipulasi data, maka saya bersedia dikeluarkan dari Universitas
Malikussaleh tanpa kompensasi apapun.
2. Saya sanggup untuk mentaati segala peraturan yang berlaku di Universitas Malikussaleh baik
akademik maupun non akademik serta akan menjalankan hak dan kewajiban saya sebagai
mahasiswa Universitas Malikussaleh.
3. Saya bersedia dan sanggup memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh Pengelola Bidik Misi
dan jika saya melanggar atau tidak dapat memenuhi maka saya siap dikeluarkan dari Program
Bidik Misi.
4. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh Universitas Malikussaleh, maka saya
bersedia dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan statuta Universitas
Malikussaleh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.

Reuleut – Aceh Utara, ...........Juli 2018

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Orang tua / wali
Materai
6000

SYAMSYUDDIN SITI HAJAR S

 Form untuk Bidik Misi tahun 2018
Lampiran 2
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
DAN LAYAK MENDAPATKAN BANTUAN BIDIK MISI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BAHRUL FAJRI :

Pekerjaan : Kepala Desa Trieng Teupin Keubeu Matang Kuli
Alamat : Gampong Trieng Teupin Keubeu Matang Kuli
NO.HP : 082324218582

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama calon mahasiswa : SITI HAJAR S

No. Peserta SBMPTN : 318120000731
Jurusan Lulus di Unimal : PENDIDIKAN FISIKA

Alamat lengkap : Jalan/Lr : Matang Kuli - Lhoksukon

No rumah :
Dusun : Tgk. Leubok
Desa : Trieng Teupin Keube Matang Kuli
Anak dari bapak/ibu : Syamsyuddin / Siti Bastiah
Pekerjaan Orang Tua :Petani / IRT
Jumlah Tanggungan : 5 Orang (anak)
Adalah benar penduduk Desa .Trieng Teupin Keubeu Kec.Matang Kuli dan dalam pengamatan kami
benar yang bersangkutan dari keluarga kurang mampu dan layak mendapatkan bantuan Bidik Misi.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dengan ketentuan ;

JIKA PERNYATAAN YANG SAYA BUAT TIDAK BENAR ATAU SAYA MANIPULASI
PERNYATAAN SAYA MAKA, SAYA SANGGUP MEMPERTANGGUNGJAWABKAN
DIHADAPAN HUKUM NEGARA REPUBLIK INDONESIA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dijadikan sebagai satu
syarat dalam penilaian bidik misi di Universitas Malikussaleh Lhokseumawe.

Teupin Keube, tanggal 05 Juli 2018

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Camat Kecamatan : Kepala Desa :Trieng Teupin Keube
Matang Kuli

ZULKIFLI, SE BAHRUL FAJRI.

Pembina/NIP.19611231 198303 1 080
 Form untuk Bidik Misi tahun 2018
Lampiran 3.

PETA RUMAH PESERTA BIDIK MISI

JALUR SBMPTN 2018

No Peserta SBMPTN : 318120000731 Phaspoto

ukuran
Nama Lengkap : SITI HAJAR S 3X4
Jenis Kelamin : PR
Jurusan/Prodi Lulus : PENDIDIKAN FISIKA
No.HP Aktif : 082275133788
Nama Orang Tua : ayah SYAMSYUDDIN Ibu SITI BASTIAH
Nama Panggilan orang tua di kampung : SITI HAJAR
Nama Kepala Desa/Lurah/Sek.Des : BAHRUL FAJRI
No.Hp Kep.Desa/Lurah/Sek.Des : 082324218582
Alamat Lengkap Rumah : .Jalan Matang Kuli – Lhoksukon, Desa Trieng Teupin Keubeu
Kecamatan Matang Kuli Aceh Utara.
Peta Sederhana lokasi Rumah (wajib ada, jika tidak ada maka tidak akan di survey)

Bakso
h
Ke Matang Kuli DariLhoksukon