Trienggadeng, 01 November 2023

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Baitul Mal Aceh
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Untuk Di-
Penunjang Pendidikan (Guru Guru Bakti) Banda Aceh

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Program Bantuan Dana Untuk Penunjang Pendidikan
(Guru Guru Bakti) Baitul Mal Aceh yang di muat pada beberapa media, Maka
saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADRIANSYAH, S.PD

Nik : 1118080605830002
Tampat/ Tanggal Lahir : Desa Paya/ 06 Mei 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan/ Jabatan : Pegawai Guru Bakti
Alamat : Peulandok Teungoh
Kecamatan Trienggadeng Kabupaten Pidie Jaya
No. Hp : 082131367021

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Kepala Baitul Mal

Aceh agar sudi kiranya dapat dipertimbangkan sebagai salah seorang Calon
Penerima Program Bantuan Dana Untuk Penunjang Pendidikan (Guru Guru
Bakti) Baitul Mal Aceh Tahun 2023.

Sebagai kelengkapan administrasi turut saya lampirkan bahan sebagai

berikut :

1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan dari Sekolah
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Kartu Keluarga (KK)
5. Daftar Gaji 3 Bulan Terakhir, (Mengetahui Bendahara dan Kepala
Sekolah)
6. SK 3 Tahun Terakhir, yaitu Tahun 2023,2022,2021
7. Surat Keterangan Miskin
8. Rekening Bank Aceh atas nama yang bersangkutan

Demikian surat pemohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas pertimbangan dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

ADRIANSYAH, S.PD
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN TRIENGGADENG
PEULANDOK TEUNGOH
SURAT KETERANGAN MISKIN / KURANG MAMPU
Nomor : / /2023

Keuchik Peulandok Teungoh Kecamatan Trienggadeng Kabupaten Pidie Jaya,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADRIANSYAH, S.PD

NIK :1118080605830002
Tempat/ Tgl. Lahir : Desa Paya/ 06 Mei 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Peulandok Teungoh Kecamatan Trienggadeng
Kabupaten Pidie Jaya

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampng Paya Kecamatan
Trienggaden Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh dan benar menurut pengamatan kami
yang bersangkutan merupakan salah satu keluarga miskin / kurang mampu, yang tidak
mempunyai penghasilan tetap.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Paya, 01 November 2023

Keuchik Peulandok
Teungoh

NURDIN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 PIDIE JAYA
Jl. Rel Kereta Api Gampong Meue Kecamatan Trienggadeng Kabupaten Pidie Jaya
Kode POS 24185 Telp. (0653) 7829220 Email : 614492keu.001@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : B- /MA.01.20/6/KP.01.1/11/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Teuku Syakur, S. Pd
NIP : 197003261999051001
Jabatan : Kepala MAN 4 Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan :

Nama : ADRIANSYAH, S.PD
Tempat/ Tanggal Lahir : Desa Paya/ 06 Mei 1983
Alamat : Peulandok Teungoh
NIK : 1118080605830002
Status : Guru Bakti
Jabatan : Guru Pelajaran Sejarah

1. Benar yang bersangkutan adalah Guru Bakti yang mengajar di Sekolah MAN 4 Pidie Jaya
Kab. Pidie Jaya sejak tahun 2013 sd Sekarang

2. Benar yang bersangkutan tidak sedang menerima bantuan dari Baitul Mal Aceh
dan/atau bantuan yang sifatnya berkelanjutan dari dinas/ lembaga/organisasi lain

3. Benar yang bersangkutan berasal dari keluarga miskin

Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Trienggadeng, 01 November 2023

Kepala MAN 4 Pidie Jaya

TEUKU SYAKUR, S. Pd
NIP 197003261999051001