No. : I.

084/N-1/OC/III/2022
Hal : Permohonan Pemeriksaan Medical Check Up
Lampiran : 1 (satu) lembar

Yth. Direktur Utama

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Cq. Manajer Pemasaran
di Jalan K.H. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakannya rangkaian rekrutmen Community Development and
Relation Officer Lembaga Kajian Ilmiah dan Pemberdayaan Masyarkat OMAH CIPTA,
bersama dengan ini kami mohonkan nama-nama di bawah ini:

1. Nama : Budi Hermawan

NIK : 6172010903920003
Tgl Lahir : Singkawang, 9 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Rawasari RT/RW 001/001, Roban, Singkawang Tengah,
Singkawang, Kalimantan Barat
No Telp : 0857-5006-7846(WA)/082361086655

2. Nama : Fahmi Abdullah Al Faruk

NIK : 3279022503950001
Tgl Lahir : Ciamis, 25 Maret 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Girimulya, RT/RW 02/013, Binangun, Pataruman,
Banjar, Jawa Barat
No Telp : 0852-2351-0518

3. Nama : Dian Tri Agustin

NIK : 2102034708940005
Tgl Lahir : Cilacap, 7 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Kijang Kenacana III Blok C/ No 469, RT/RW 004/009
Pinang Kencana, Tanjung Pinang, Kep. Riau
No Telp : 0812-6857-6813

4. Nama : M. Zainul Arifin

NIK : 1571070309930001
Tgl Lahir : 3 September 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
LEMBAGA PENELITIAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT OMAH CIPTA
Jalan Nglempongsari 12 No 142 B, Sariharjo, Ngaglik, Sleman
Daerah Istimewa Yogyakarta
Email: omahcipta@gmail.com
 Alamat : Bagan Pete, RT 03, Bagan Pete, Kotabaru, Jambi
No Telp : 0878-9671-2304

5. Nama : Safrida
NIK : 1105097012900002
Tgl Lahir : Ujong Drien, 30 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Setampet, Ujong Drien, Meureubo, Aceh Barat
No Telp : 0813-6054-2812

6. Nama : Muntiyati
NIK : 3308216306970001
Tgl Lahir : Magelang, 23 Juni 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn Sreyal, RT/RW 022/004, Ngemplak, Windusari,
Magelang
No Telp : 0877-3640-4699

7. Nama : Oky Septiawati

NIK : 1571076509930021
Tgl Lahir : Jambi, 25 September 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Marsda Surya Dharma RT 002, Kenali Asam Bawah, Jambi
No Telp : 0822-8179-8625

8. Nama : Oscar Mudha Kusuma

NIK : 3504010607980003
Tgl Lahir : Tulungagung, 6 Juli 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Kates, RT/RW 007/003, Serut, Boyolangu,
Tulungagung, Jawa Timur.
No Telp : 0858-8334-3334

9. Nama : Deddy Haryadi

NIK : 3506020101980001
Tgl Lahir : Kediri, 1 Januari 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Besuki, RT?RW 01/01, Jugo, Mojo, Kediri Jawa
Timur
No Telp : 0812-8945-5565

10. Nama : Abdur Rahim

NIK : 3317060706920001
Tgl Lahir : Rembang, 7 Juni 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki

LEMBAGA PENELITIAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT OMAH CIPTA

Jalan Nglempongsari 12 No 142 B, Sariharjo, Ngaglik, Sleman
Daerah Istimewa Yogyakarta
Email: omahcipta@gmail.com
 Alamat : Ds Kedungringin, RT/RW 03/01, Kedungringin, Sedan,
Rembang, Jawa Tengah
No Telp : 0895-2022-2174 (WA) / 081228753167

untuk dapat melakukan Medical Check Up di RS PKU Yogyakarta pada 5 Maret 2022
sebagai syarat sebelum mulai bekerja.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama yang
diberikan kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 1 Maret 2022

Koordinator Umum Omah Cipta

Andi Tyas Surya Nugraha, S.Sos, M.A

LEMBAGA PENELITIAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT OMAH CIPTA

Jalan Nglempongsari 12 No 142 B, Sariharjo, Ngaglik, Sleman
Daerah Istimewa Yogyakarta
Email: omahcipta@gmail.com