Permohonan jabatan sekdes

Nomor : Istimewa Reului Busu, 15 Pebruari 2016
Lampiran : 1(satu) Berkas

Perihal : Permohonan Calon Sekdes Kepada Yth,
Bupati Pidie
Di
Sigli
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANDI MUFRIZAL

Tempat/ Tgl. Lahir :Ds. Reului, 09 September 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Gampong Reului Busu
Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya saya
diterima menjadi Calon Sekdes Gampong Reului Busu Kecamatan Mutiara
Kabupaten Pidie.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan kelengkapan

administrasi sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Bertempat Tinggal dari Keuchik Gampong.

2. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir.
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
4. Foto Copy Akta Kelahiran
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani.
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian (Polres)
7. Surat Keterangan Daftar Riwayat Hidup.
8. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar.
Demikianlah untuk dimaklumi dan mohon sudi kiranya dapat dikabulkan
Hormat Saya
Pemohon
(ANDI MUFRIZAL)
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN MUTIARA
KEUCHIK GAMPONG REULUI BUSU
SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

Nomor : 37 / RLB / II / 2016
Keuchik Gampong Reului Busu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ANDI MUFRIZAL

Tempat/ Tgl. Lahir :Ds. Reului, 09 September 1990
Alamat : Gampong Reului Busu
Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Reului Busu
Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie, dan yang bersangkutan benar-benar Bertempat tinggal di
Gampong Reului Busu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie sampai dengan sekarang.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Reului Busu, 16 Pebruari 2016

Keuchik Gampong Reului Busu
(AGUSSANI, A. Md
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUSSANI, A.Md

Tempat/ Tgl Lahir : Mns. Manyang Busu, 17 Agustus 1972
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Reului Busu Kec. Mutiara Kab. Pidie
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya benar-benar Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, sebagai, Sebagai
Tuntunan Syariat Agama yang saya anut.
2. Saya benar-benar Setia dan Taat Kepada Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945
sebagai Dasar dan Konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu,
maka saya sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dan penuh tanggung jawab untuk dapat
Yang Membuat Pernyataan
(AGUSSANI, A.Md )
SURAT PERNYATAAN

Tempat/ Tgl Lahir : Mns. Manyang Busu, 17 Agustus 1972
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup Menjalankan

Syariat Islam dalam kehidupan Masyarakat di Gampong Reului Busu Kecamatan
Mutiara Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, sesuai dengan Hukum Syariat Islam, Adat
Istiadat dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dan penuh tanggung jawab untuk dapat
Yang Membuat Pernyataan
(AGUSSANI, A.Md )
KECAMATAN MUTIARA
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 201/ RLB /X / 2016
Nama : Yusrizal
Tempat/ Tgl Lahir : Pulo Mesjid, 12 Desember 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie, menurut pengamatan kami bahwa yang bersangkutan
berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat dengan gerakan yang menentang Pancasila dan UUD
1945 serta tindakan kriminal lainnya.
Surat Keterangan ini diberikan sebagai Administrasi Melamar Tantama TNI Angkatan
Darat untuk mengurus SKCK dari Kepolisian
Reului Busu, 10 Oktober 2016

(AGUSSANI, A.Md )
KECAMATAN MUTIARA
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 201/ RLB /X / 2016
Nama : Yusrizal
Agama : Islam
Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie, sejauh pengamatan kami bahwa yang bersangkutan secara
ekonomi tidak/kurang mampu.
Surat Keterangan ini diberikan untuk
mengajukan.........................................................................................................................................
.

(AGUSSANI, A.Md )
KECAMATAN MUTIARA

Nomor : 201/ RLB /X / 2016
Nama : Yusrizal
Agama : Islam
Surat Keterangan ini diberikan sebagai Administrasi Melamar Tantama TNI Angkatan
Darat untuk mengurus SKCK dari Kepolisian

(AGUSSANI, A.Md )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Tempat/ tanggal lahir : Mns. Manyang Busu, 17 Agustus 1972
Agama : Islam
Alamat : Gampong Reului Busu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie
Pendidikan terakhir : D3 Ekonomi Jurusan Akuntansi Universitas Syiah Kuala Darussalam
Banda Aceh
Riwayat Pendidikan :
SD : SD Negeri 2 Busu : Tamat tahun 1985
SLTP : SMP Negeri 2 Kota Bakti : Tamat tahun 1988
SLTA : SMA Negeri Kota Bakti : Tamat tahun 1991
Sarjana (D3) : Universitas Syiah Kuala : Tamat tahun 1996
Pengalaman Kerja :
1. Bendahara Kopersi Mulia Rakan Reului Busu tahun 1999 S/d sekarang
2. Staf Bank Perkreditan Rakyat Syariah Tgk. Syiek Dipante Sp. Tiga tahun 2001 S/d 2003
3. Account Officer BPRS Kerja Sama dengan Save The childrent of Aceh tahun 2004
4. Badan Pengawas Unit Pengelola Kegiatan (BP-UPK) Kecamatan Mutiara
Pengalaman Organisasi:
1. Ketua Karang Taruna Desa Reului Busu tahun 2000
2. Ketua Remaja Mesjid Po-Teumeureuhom Kemukiman Busu Kecamatan Mutiara
tahun 2010 S/d Sekarang.
Pendidikan dan Latihan yang pernah diikuti (1998 2015)

1. Pelatihan Pengelola Usaha Ekonomi Desa Simpan Pinjam (UED-SP) di Sigli tanggal 10
s/d 13 Sept 1998
2. Pendidikan Pelatihan Manajemen Keuangan Bagi Pengelola Koperasi di B. Aceh tanggal
15 s/d 24 Mei 2000
3. Pelatihan Kewirausahaan Karang Taruna di B. Aceh tanggal 21 s/d 26 Mei 2001
4. Pelatihan Tenaga Kerja Produktif di sigli tanggal 12 s/16 Nopember 2001
5. Pelatihan Penguatan Kapasitas BP-UPK tahun 2010
6. Pelatihan Penguatan Kapasitas BP-UPK tahun 2011
7. Pelatihan Simpan Pinjam Perempuan (SPP) Pola Syariah Bagi BP-UPK, UPK dan BKAD
tahun 2012
8. Pelatihan Peningkatan Kapasitas BKAD dan BP-UPK Se kabupaten Pidie tentang
Pengelolaan SPP Pola Syariah di Saree tahun 2013
9. Pelatihan Peningkatan Kapasitas BKAD dan BP-UPK Se Kabupaten Pidie tahun 2014
10. Pelatihan Bimtek Pengelola Keuangan Gampong tahun 2015.
11. Pelatihan Pra Jabatan Keuchik Definitif Yang baru pertama kali terpilih UPTB BPM
Provinsi Batee Cot Glungku Bireun Tahun 2016.
12. Pelatihan Pengelola Bumdes di Balai Pelatihan Lampung Tahun 2016
Reului Busu, 17 Nopember 2015

Hormat Saya
AGUSSANI, A. Md
KECAMATAN MUTIARA
KEUCHIK GAMPONG PEUREULAK BUSU
SURAT KETERANGAN STATUS ANAK

Nomor : / /X/2016
Keuchik Gampong Peureulak Busu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie Propinsi Aceh, dengan
ini menerangkan bahwa:
Nama : Muhammad Nafizz
NIK :-
Tempat/Tgl. Lahir : Sigli,
Pekerjaan :-
Alamat : Gampong Peureulak Busu Kecamatan Mutiara Kab. Pidie
Benar yang namanya tersebut diatas adalah anak kandung ke 6 (enam) dari pasangan Suami-
Isteri sah yang menikah pada tahun 1993 di Gampong Peureulak Busu Kecamatan Mutiara
Kabupaten Pidie.
SUAMI :
Nama : M. Saleh
NIK : 1107130107700278
Tempat/Tgl. Lahir : ,Mns. Peureulak, 01 Juli 1970
Pekerjaan : Petani/Pekebun
ISTERI :
Nama : Aminah
NIK : 1107134107720202
Tempat/Tgl. Lahir : Bluek, 01 Juli 1972
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Demikianlah Surat Keterangan ini saya berikan untuk Pengurusan AKTA KELAHIRAN pada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie.
Peureulak Busu, 05 September 2016
Keuchik Gampong Peureulak Busu
M. YUSUF
KECAMATAN MUTIARA
SURAT KETERANGAN PUTUS SEKOLAH

Nomor : /RLB/I/2016
Keuchik Gampong Reului Busu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie Propinsi Aceh, dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : M. Umar Affan
NIK : 1108141501830001
Tempat/Tgl. Lahir : Reului Busu, 15- 01-1983
Pekerjaan : Pedagang
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Reului Busu Kecamatan Mutiara
Kabupaten Pidie dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan merupakan anak putus
sekolah. Dan ianya merupakan anak dari pasangan :
Ayah : M. Jafar
Ibu : Nurhayati
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Reului Busu, 25 Januari 2016

Pj. Keuchik Gampong Reului Busu
MARDIANA, A.Md
KECAMATAN MUTIARA
Nomor : /RLB/I/2016 Reului Busu, 25 Januari 2016

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan/Seruan Kepada Yth,
Masyarakat Reului Busu
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Tata Kelola Gampong, baik yang menyangkut

bidang Pemerintahan maupun pembangunan serta Administrasi Gampong lainnya,
diharapkan kepada masyarakat dapat memberikan saran dan masukan serta kritikan
yang sifatnya membangun untuk dapat menyampaikan kepada Tuha Peut masing-
masing dusun sebagai berikut:
1. Dusun Meunasah Mee dan Manyang kepada : Abubakar dan Usman Hasyem
2. Dusun Meunasah Reului Kepada : Tgk. Samion
3. Dusun Meunasah Pulo Mesjid Kepada : H. M. Nur Daud.
Demikianlah Surat Pemberitahuan/ Seruan ini disampaikan, atas kerja sama yang
baik kami ucapakan terima kasih.
Reului Busu, 25 Januari 2016

Pj. Keuchik Gampong Reului Busu
MARDIANA, A.Md
Mengetahui :
Ketua Tuha Peut Gampong
M. T. KURNIA
KECAMATAN MUTIARA
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 166 / RLB / VIII / 2016
Nama : QURRATUN AINI

Nik : 1107135611110001
Tempat/ Tgl Lahir : Sigli, 16 November 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Sekolah
Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie, menurut sepengetahuan kami dianya termasuk dalam
keluarga Kurang Mampu di Gampong Reului Busu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie .
Reului Busu, 08 Agustus 2016

(AGUSSANI, A.Md )
KECAMATAN MUTIARA
SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI KTP

Nomor : 83 / RLB / IV / 2016
Nama : HAEZA NABILA DARAYANI

Tempat/ Tgl Lahir : Pulo Mesjid, 6 Oktober 1998
Nik : 1107134610980001
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Nama Orang Tua :

Ayah : Muhammmad Trisna Kurnia
Ibu : Ratna
Alamat : Gampong Reului Busu Kecamatan Mutiara Kab. Pidie
Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie, dan ianya belum memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Reului Busu, 09 April 2016

(AGUSSANI, A.Md )
KECAMATAN MUTIARA
REKOMENDASI
Nomor: 66 /RLB/III/2016
1. Sehubungan dengan Surat permohonan saudara Tarmizi Abubakar, Alamat Gampong

Reului Busu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie , Nomor : Istimewa/2016 tanggal 01
Maret 2016 perihal permohonan Bantuan 1 (satu) Unit Becak Penumpang, yang ditujukan
kepada Bapak Gubernur Aceh C/q. Dinas Sosial Aceh di Banda Aceh yang tembusannya
disampaikan kepada kami.
2. Maka pada prinsipnya dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya
atas permohonan yang dimaksud sejauh tidak bertentangan dengan perundang-undangan
yang berlaku dan selanjutnya mohon dukungan dipihak Bapak.
3. Demikian Rekomendasi ini kami berikan agar dapat dipergunakan seperlunya dan terima
kasih.
Reului Busu, 01 Maret 2016

(AGUSSANI, A.Md )
CAMAT MUTIARA
Alamat : Jalan Kota Bakti Km 01 Gampong Mee Teungoh
REKOMENDASI
Nomor: / /2016
1. Sehubungan dengan Surat permohonan saudara Tarmizi Abubakar, Alamat Gampong

Reului Busu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie , Nomor : Istimewa/2016 tanggal 01
Maret 2016 perihal permohonan Bantuan 1 (satu) Unit Becak Penumpang, yang ditujukan
kepada Bapak Gubernur Aceh C/q. Dinas Sosial Aceh di Banda Aceh yang tembusannya
disampaikan kepada kami.
2. Memperhatikan Rekomendasi Keuchik Gampong Reului Busu Nomor :

66/RLB/III/2016 tanggal 01 Maret 2016
3. Maka pada prinsipnya dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya
atas permohonan yang dimaksud sejauh tidak bertentangan dengan perundang-undangan
yang berlaku dan selanjutnya mohon dukungan dipihak Bapak.
4. Demikian Rekomendasi ini kami berikan agar dapat dipergunakan seperlunya dan terima
kasih.
Mutiara, 01 Maret 2016

An. Camat Mutiara
Sekcam
H. ALWI, S.Sos
Pembina/NIP. 19580320 198303 1 008
KECAMATAN MUTIARA
KEUCHIK GAMPONG BLANG LILEU
SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : Ist / BL / X / 2016
Keuchik Gampong Blang Lileu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie Provinsi Aceh
Nama : Abdurrahman
Nik : 11071303042020001
Tempat/ Tgl Lahir : Lileu, 03 April 1932
Agama : Islam
Alamat : Gampong Blang Lileu Kec. Mutiara Kab. Pidie
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Blang Lileu Kecamatan
Mutiara Kabupaten Pidie, dan yang bersangkutan telah meninggal dunia pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 11 Desember 2014
Pukul : 5.00 Wib
Bertempat :Rumah duka Gampong Blang Lileu Kec. Mutiara Kab.
Pidie
Blang Lileu, 25 Oktober 2016

Keuchik Gampong Blang Lileu
(M U N I R )
Sigli, 22 Desember 2015
Kepada Yth :
Kepala Kankemenag Kabupaten Pidie
Di-
Jalan Syiah Kuala No. 5 Sigli
Perihal : Mohon Pengembalian BPIH Tabungan
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SYAMSIDAR
Tempat/ Tgl. Lahir : Reului Busu, 01 Juli 1966
Nomor KTP :1107134107660213
Bertindak selaku Penerima Kuasa dari Ahli Waris :

Nama : ASNAWI Bin IBRAHIM
No. Porsi :0100109318
BPS-BPIH :BANK BRI Cab. Sigli
Pada Kesempatan ini menyampaikan Permohonan Pengembalian BPIH Tabungan atas Nama
tersebutdiatas, dan sebagai kelengkapan administrasi turut saya lampirkan sebagai berikut:
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Kutipan Akta Kematian
3. Surat Keterangan Ahli Waris
4. Surat Kuasa dari Ahli Waris
5. Bukti Setoran Asli BPIH tabungan
Demikian Permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih
Hormat Saya
(SYAMSIDAR )
Reului, 01 Maret 2016
Nomor : Istimewa Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Berkas Bapak Gubernur
C/q. Kepala Dinas Sosial Propinsi Aceh
Perihal : Mohon Bantuan Becak
Penumpang di -
Banda Aceh
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,

Nama : TARMIZI ABUBAKAR
Tempat/ Tgl Lahir : Pulo Mesjid, 01 Juli 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya kami mendapatkan
bantuan 1 (satu) Unit Becak Penumpang sebagai sebuah aktifitas saya sebagai penarik becak
penumpang yang berlokasi di Pasar Beureuneun kecamatan mutiara Kab. Pidie , mengingat
keterbatasan dana yang saya miliki untuk mengembangkan usaha tersebut sehingga dapat
menambah serta meningkatkan ekonomi keluarga saya.
Bersama ini turut pula kami lampirkan sebagai berikut :
- Permohonan
- Surat Keterangan Miskin
- Rekomendasi Keuchik
- Rekomendasi Camat Mutiara
- Foto Copy Kartu Keluarga
- Foto Copy KTP
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, agar sudi kiranya dikabulkan, atas bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Wassalam
Pemohon
TARMIZI ABUBAKAR
Tembusan :
1. DPRA Aceh
2. Camat Mutiara
3. Keuchik Gampong Reului Busu
4. Arsip.
KECAMATAN MUTIARA
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / RLB / XII / 2015
Nama : SYAMSIDAR
Nik : 1107134107660213
Tempat/ Tgl Lahir : Reului Busu ,01 Juli 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Jualan
Benar Ahli waris (Isteri) dari :
Nik : 1107130107540093
Tempat/ Tgl Lahir :Sange ,01 Juli 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Almarhum
Yang telah meninggal Dunia Pada hari Jumat tanggal 09 Oktober 2015 dirumah kediaman
Almarhum di Gampong Reului Busu Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie.
Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini dikeluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
Reului Busu, 22 Desember 2015
An. Keuchik Gampong Reului Busu
Sekretaris Desa
(AGUSSANI, A.Md )
Mengetahui
An. Camat Mutiara
H. ALWI, S.Sos
Pembina
NIP. 195803201083031008
SURAT KUASA AHLI WARIS

Nama : SYAMSIDAR
Nik : 1107134107660213
Tempat/ Tgl Lahir : Reului Busu ,01 Juli 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Jualan
Dengan ini menerima Kuasa Penuh untuk pengambilan BPIH tabungan atas nama Suami Saya:

Nik : 1107130107540093
Tempat/ Tgl Lahir : Sange ,01 Juli 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Jualan
No. Porsi : 0100109318

BPS-BPIH : BANK BRI Cab. Sigli
Demikianlan Surat Kuasa Ahli Waris ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
Hormat Saya
(SYAMSIDAR )
KECAMATAN MUTIARA
Nomor : 124/RLB/V/2016 Reului Busu, 23 Mei 2016

Lampira : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Calon Ulee Gampong Bapak Bupati Pidie
C/q. Camat Mutiara
di-
Tempat
Dengan Hormat,
1. Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak Bupati Pidie C/q. Camat Mutiara bahan usulan
Permohonan Calon Ule Gampong Reului Busu atas nama :
NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR Ulee ALAMAT

Gampong
1 Ahmad Ds. Reului/24 Juni 1988 Reului

2 Fahrizal Lhoknibong/04 Januari 1989 Mee/Manyang Reului Busu
3 Ridwan Piah Meureudu/17 Juli 1957 Pulo Mesjid
2. Demikian untuk dapat dimaklumi dan dipergunakan seperlunya.
(AGUSSANI, A. Md)
KECAMATAN MUTIARA
DAFTAR ANAK YATIM PIATU GAMPONG REULUI BUSU
NO NAMA JK TEMPAT ALAMAT KET

TGL.LAHIR
1 2 3 4 5 6
1 Masykur L P. Mesjid,2003 Reului Busu Yatim
2 Dahniar P Mns. Mee, 17-03-2003 Reului Busu Yatim
3 Khairul Munandar L Mns. Mee, 16-07-2006 Reului Busu Yatim
4 Khaira Ulfa P Mns. Mee, 03-09-2008 Reului Busu Yatim
5 Cut Azira Safira P Jakarta, 01-02-2009 Reului Busu Piatu
6 Rita Zahara P P. Mesjid, 02-02-2004 Reului Busu Yatim
7 Nasya Nabila P P. Mesjid, 22-01-2011 Reului Busu Yatim
8 M. Reza Pratama L Sigli, 02-11-2006 Reului Busu Yatim
9 Fajar L Mns. Mee 2003 Reului Busu Yatim
10 Muhammad Iqbal L Mns. Manyang, 20-06-2005 Reului Busu Yatim
(AGUSSANI, A. Md)
KECAMATAN MUTIARA

Nomor : 162 / RLB /VIII / 2016
Nama : MUHAMMAD ABBAS

Tempat/ Tgl Lahir :Desa Reului Busu, 31 Desember 1967
Nik : 1107133112670008
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Surat Keterangan ini diberikan untuk mengurus SKCK dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia.

(AGUSSANI, A.Md )
KECAMATAN MUTIARA
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 164 / RLB / VIII / 2016
Nama : KAMISNA JUWITA

Tempat/ Tgl Lahir : Meunasah Reului, 11 Januari 1992
Nik : 1107135101920002
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie, dan sepengetahuan kami yang bersangkutan belum pernah
Menikah.
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan Administrasi Pengurusan Nikah.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat, dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

(AGUSSANI, A.Md )
KECAMATAN MUTIARA
SURAT KETERANGAN JUAL-BELI HEWAN

Nomor : 168 / RLB / VIII / 2016
Nama : Abubakar
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Reului Busu Kec. Mutiara Kabupaten Pidie
Yang namanya tersebut diatas benar mempuyai seekor induk sapi beserta anaknya dengan
cirri-ciri sebagai berikut:
Jenis Kelamin : Betina

Warna Bulu : Merah
Tanduk : Tegak
Harga : Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)
Dijual Kepada:
Nama : Aiyub
Umur :47 tahun
Pekerjaan :Petani/Pekebun
Alamat :Busu Gampong Dayah Syareif Kec. Mutiara Kabupaten Pidie
Demikianlah Surat Keterangan Jual-beli Hewan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(AGUSSANI, A.Md )
KECAMATAN MUTIARA
SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 170 / RLB / VIII / 2016
Nama : Ratna Yuliana

Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Reului Busu Kec. Mutiara Kabupaten Pidie
Berdasarkan keterangan nama tersebut diatas dan keterangan para saksi-saksi lainnya
yang kami ketahui dengan baik yang ikut serta membubuhkan tanda tangan pada surat keterangan
ini menyatakan bahwa yang bersangkutan benar menguasai 1 (satu) petak tanah di Dusun Mee
Gampong Reului Busu Kec. Mutiara Kab. Pidie dengan ukuran 15 x 10 Meter dengan batas-
batasnya sebagai berikut:
Sebelah Utara berbatas dengan Lorong
Sebelah Selatan berbatas dengan Rumah Keumala Sari
Sebelah Timur berbatas dengan tanah kebun A. Walad
Sebelah Barat berbatas dengan Rumah Usman Hasyem
Berikut diterangkan bahwa Hak Milik Tanah berasal dari pemberian orang tua, dan
berdasarkan penyelidikan bahwa tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak sedang dalam
sengketa, tuntutan atau klaim ganti rugi, dan belum pernah diterbitkan Surat keterangan tanah
selain surat ini.
Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Orang Tua Keuchik Gampong Reului Busu
KEUMALA SARI AGUSSANI, A.Md)
Saksi- Saksi:
1. Usman Hasyem (.)
2. Jailani (.)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nadhila Adlina

Tempat/ Tanggal Lahir : Reului Busu, 27 Oktober 2001
Pekerjaan : Siswa
Alamat :Reului Busu Kecamatan Mutiara
No. Telpon/ Hp :085260271911
Menyatakan dengan ini:
1. Benar saat ini saya bertempat tinggal di rumah atas nama Agussani
2. Untuk Kepemilikan Rekening Listrik di rumah tersebut atas nama Agussani
3. Nomor ID Pelanggan Rekening Listrik 0865966
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk pengurusan Administrasi PBPU Mandiri Kelas III
Rekomendasi Dinas social dan untuk dapat dipergunakan seperlunya Terima kasih.
Banda Aceh, 30 Agustus 2016

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Reului Busu Pemilik Rumah
Materai 3000
(Nadhila Adlina)
(Agussani, A. Md) (Agussani)
SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BPKB
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuliana
Tempat/Tgl Lahir : Reului Busu, 01 Agustus 1986
No. KTP : 1107134108860002
Dalam hal ini bertindak sebagai penerima kuasa dari suami saya bernama Bahktiar guna
mengambil BPKB Motor pada kantor FIF Sigli dengan Rincian sebagai berikut :
Nama Pemilik : Bakhtiar

Merk/Type : Honda Vario
Nomor Polisi : BL 4780 PAN
Nomor Mesin : JFU 1E 1043741
Nomor Rangka : MH 1JFU11XFKO43835
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya berhubung suami saya tidak
berada di tempat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Reului Busu, 28 September 2016
Yuliana
Mengetahui :
Agussani, A.Md

Permohonan jabatan sekdes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan jabatan sekdes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : Istimewa Reului Busu, 15 Pebruari 2016

Lampiran : 1(satu) Berkas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI MUFRIZAL

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan kelengkapan

1. Surat Keterangan Bertempat Tinggal dari Keuchik Gampong.

Demikianlah untuk dimaklumi dan mohon sudi kiranya dapat dikabulkan

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

Nama : ANDI MUFRIZAL

Reului Busu, 16 Pebruari 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSSANI, A.Md

Dengan ini menyatakan bahwa :

Yang Membuat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSSANI, A.Md

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup Menjalankan

Yang Membuat Pernyataan

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Reului Busu, 10 Oktober 2016

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Reului Busu, 10 Oktober 2016

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Reului Busu, 10 Oktober 2016

Nama : AGUSSANI, A.Md

Pendidikan dan Latihan yang pernah diikuti (1998 2015)

Reului Busu, 17 Nopember 2015

SURAT KETERANGAN STATUS ANAK

SURAT KETERANGAN PUTUS SEKOLAH

Reului Busu, 25 Januari 2016

Nomor : /RLB/I/2016 Reului Busu, 25 Januari 2016

Sehubungan dengan pelaksanaan Tata Kelola Gampong, baik yang menyangkut

Reului Busu, 25 Januari 2016

Ketua Tuha Peut Gampong

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nama : QURRATUN AINI

Reului Busu, 08 Agustus 2016

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI KTP

Nama : HAEZA NABILA DARAYANI

Nama Orang Tua :

Reului Busu, 09 April 2016

1. Sehubungan dengan Surat permohonan saudara Tarmizi Abubakar, Alamat Gampong

Reului Busu, 01 Maret 2016

1. Sehubungan dengan Surat permohonan saudara Tarmizi Abubakar, Alamat Gampong

2. Memperhatikan Rekomendasi Keuchik Gampong Reului Busu Nomor :

Mutiara, 01 Maret 2016

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Blang Lileu, 25 Oktober 2016

Perihal : Mohon Pengembalian BPIH Tabungan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak selaku Penerima Kuasa dari Ahli Waris :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASNAWI Bin IBRAHIM

No. Porsi : 0100109318

Nomor : 124/RLB/V/2016 Reului Busu, 23 Mei 2016

NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR Ulee ALAMAT

1 Ahmad Ds. Reului/24 Juni 1988 Reului

2. Demikian untuk dapat dimaklumi dan dipergunakan seperlunya.

Keuchik Gampong Reului Busu

DAFTAR ANAK YATIM PIATU GAMPONG REULUI BUSU