Anda di halaman 1dari 3

Kondangjaya, 230 Januari 2017

Kepada
Yth. Bapak Kepala Desa Kondangjaya
Di
tempat
Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : MOHAMAD YUSUF
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 16 Oktober 1982
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Kp. Noong, Rt 01 Rw.04 Ds. Kondangjaya Kec. Cisata
Kab. Pandeglang-Banten
No. Telepon :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Kepala Dusun

di Desa Kondangjaya Kecamatan Cisata Kabupaten Pandeglang.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan persyaratan berikut ini :


1. Surat Permohonan Untuk Diangkat Sebagai Perangkat Desa.

2. Surat pernyataan Bertaqwa kepada tuhan Yanga Maha Esa.

3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,


Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, memelihara
keutuhan negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

4. Foto Kopi ijazah Pendidikan formal dari tingkat Dasar sampai Ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.

5. Foto Kopi Akta kelahiran

6. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

7. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas (Kir Dokter)

8. Surat keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian ( SKCK )

9. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian surat lamaran ini saya buat, besar harapan saya untuk
diterima. Atas perhatian, kebijaksanaan dan dikabulkan permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

MOHAMAD YUSUF
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD YUSUF


Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 16 Oktober 1982
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Kp. Noong, Rt 01 Rw.04 Ds. Kondangjaya Kec.
Cisata Kab. Pandeglang-Banten
No. Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Pencalonan Perangkat Desa. Desa
Kondangjaya Kecamatan Cisata Kabupaten Pandeglang, sebagaimana dimaksud
pada Peraturan Bupati Banten Nomor 81 Tahun 2016 tentang Perangkat Desa.

Dibuat di Kondangjaya
Pada Tanggal 230 Januari 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai
6.000

MOHAMAD YUSUF
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD YUSUF


Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 16 Oktober 1982
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Kp. Noong, Rt 01 Rw.04 Ds. Kondangjaya Kec.
Cisata Kab. Pandeglang-Banten
No. Telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya senantiasa Memegang Teguh Dan


Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia Dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada Peraturan Bupati Banten Nomor 81 Tahun 2016 tentang Perangkat
Desa.

Dibuat di Kondangjaya
Pada Tanggal 230 Januari 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai
6.000

MOHAMAD YUSUF