Anda di halaman 1dari 9

Kepada Yth : Ketua Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen di Wonosekar Perihal : Permohonan menjadi Perangkat

t Desa. Dengan telah diumumkannya pengisian Perangkat Desa Wonosekar oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen Kabupaten Demak, bersama ini saya mengajukan dengan hormat permohonan menjadi Perangkat Desa yaitu : "ama $empat + tanggal lahir Pekerjaan Pendidikan #lamat 4abatan yang dilamar : #"$%&"'() D&"Y )*$'#W#" : D*,#K, -. ,*' -/00 :1 : )2$# : Ds. W&"&)*K#3 3$..- 3W..: K*P#2# (3()#" P*,*3'"$#%#" akal !alon

)ebagai bahan kelengkapan persyaratan administrasi saya lampirkan : -. :. 9. 6. =. 8. ?. 0. /. Pas 5oto berwarna ukuran 6 7 8 dan 9 7 6, masing masing sebanyak 8 lembar. Da;tar 3iwayat %idup. )urat Pernyataan erta<wa kepada $uhan Yang ,aha *sa. )urat Pernyataan )etia dan $aat kepada Pancasila dan (ndang (ndang Dasar -/6=, dan "egara Kesatuan 3epublik 'ndonesia serta Perintah. 5oto copy ija>ah + )$$ yang telah dilegalisir. 5oto copy akta kenal lahir + akta kelahiran yang telah dilegalisir. 5oto copy K$P dan KK yang telah dilegalisir. )urat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah dan keterangan bebas narkoba. )urat Keterangan berkelakuan baik atau dengan sebutan lain dari Kepolisian. berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara minimal = @limaA tahun atau lebih. --. )urat Pernyataan bertempat tinggal di wilayah dukuh setempat, khusus untuk jabatan ekel+Kamituwo+Kepala Dusun. -.. )urat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara dari Pengadilan "egeri

-:. )urat Keterangan terda;tar sebagai penduduk desa secara sah dan bertempat tinggal tetap di desa yang bersangkutan sekurang1kurangnya : @duaA tahun terakhir dan tidak terputus1putus. -9. )urat Keterangan mengenal desanya dan dikenal masyarakat di desa setempat.

Demikian da;tar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah. Demak, :9 Desember :.-9 Yang membuat,

ANTHONIUS DONY SETIAWAN

B. ANAK
NO -. NAMA : '"$#"B #3"#D& P($3# JENIS KELAMIN 9 2aki1laki TEMPAT LAHIR 6 Demak TANGGAL LAHIR = 61.-1:.-: PEKERJAAN 8 11 KETERANGAN ?

C. BAPAK DAN IBU KANDUNG


NO -. :. NAMA : 4&%#""*) W'D'Y#"$& )()'2&W#$' TEMPAT TANGGAL LAHIR 9 )emarang, -81.:1-/88 Demak, :.1.:1-/8? PEKERJAAN 6 P") P") KETERANGAN =

D. BAPAK DAN IBU MERTUA


NO -. :. NAMA : "#)$(" )(,'Y#$' TEMPAT TANGGAL LAHIR 9 Demak, -01-:1-/8. Demak, .01.=1-/88 PEKERJAAN 6 $ani $ani KETERANGAN =

E. SAUDARA KANDUNG
NO -. NAMA : $& '$ )*P$'#" D*"Y K3')$#"$& JENIS KELAMIN 9 2aki1laki TEMPAT TANGGAL LAHIR 6 Demak, -91./1-//0 PEKERJAAN = Pelajar KETERANGAN 8

4. KETERANGAN LAIN
N O -. :. 9. 6 = NAMA KETERANGAN : erkelakuan baik + )K!K Keterangan berbadan sehat Keterangan )ehat 3ohani Keterangan ebas "arkoba )urat Keterangan dari Pengadilan

LAIN
SURAT KETERANGAN NOMOR 6 --1./96?0-.+.60+:.-9 TANGGAL = -/ Desember :.-9 :9 Desember :.-9 KETERANGAN 8

PEJABAT 9 )uwarno dr. 3idha )etiawati

Dr. )iti ardiyah, )pK4, ,.Kes Khusaini, )%, ,%

66-.9+:+-./66+ C''+3%) -.-:16:9+8/8+Pid..=.-.+ C''+:.-9

:9 Desember :.-9 :. Desember :.-9

SURAT PERNYATAAN BERTA!WA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini : "ama $empat, tanggal lahir #gama Pendidikan Pekerjaan #lamat : #"$%&"'() D&"Y )*$'#W#" : D*,#K, -. ,*' -/00 : ')2#, : )2$# :11 : Dk. K3#4#" 3$..- 3W..- W&"&)*K#3

,enyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berta<wa kepada $uhan Yang ,aha *sa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan !alon Perangkat Desa.

Demak, :9 Desember :.-9 ,engetahui Kepala Desa Wonosekar

Yang membuat Pernyataan

"#3$&

#"$%&"'() D&"Y )*$'#W#"

!amat Karangawen

DDDDDDDD

SURAT PERNYATAAN

SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA" UNDANG#UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN $%4& DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : "ama $empat, tanggal lahir #gama Pendidikan Pekerjaan #lamat : #"$%&"'() D&"Y )*$'#W#" : D*,#K, -. ,*' -/00 : ')2#, : )2$# :1 : Dk. K3#4#" 3$..- 3W..- W&"&)*K#3 ,enyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia dan taat kepada P#"!#)'2#, ("D#"B1("D#"B D#)#3 "*B#3# 3*P( 2'K '"D&"*)'# $#%(" -/6=, D#" "*B#3# K*)#$(#" 3*P( 2'K '"D&"*)'#, serta P*,*3'"$#%. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar1benarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan tersebut di atas terbukti tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang1undangan yang berlaku. Demak, :9 Desember :.-9 ,engetahui Kepala Desa Wonosekar Yang membuat Pernyataan

"#3$&

#"$%&"'() D&"Y )*$'#W#"

,engetahuiE Kepala Polsek Karangawen Komandan 3amil Karangawen

DDDDDDDDDD..

DDDDDDDDDDDD.

!amat Karangawen

DDDDDDDD

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK KECAMATAN KARANGAWEN DESA WONOSEKAR


A'a(a) * J'. Ra+a Wonosekar Ko,e Pos* &%&--

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI "omor : DDDDDDDDDDDDD

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen dengan ini menerangkan, sebenarnya bahwa : "ama $empat, tanggal lahir #gama Pendidikan Pekerjaan #lamat : #"$%&"'() D&"Y )*$'#W#" : D*,#K, -. ,*' -/00 : ')2#, : )2$# :11 : Dk. K3#4#" 3$..- 3W..- W&"&)*K#3

#dalah benar terda;tar sebagai penduduk Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen yang sah dan telah berdomisili tetap selama : @duaA tahun dengan tidak terputus putus. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan akal !alon Perangkat Desa. Demak, :9 Desember :.-9 K*P#2# D*)# W&"&)*K#3

NARTO

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK KECAMATAN KARANGAWEN PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DESA WONOSEKAR KECAMATAN KARANGAWEN A'a(a) * J'. Ra+a Wonosekar Ko,e Pos* &%&-DESA WONOSEKAR
A'a(a) * J'. Ra+a Wonosekar Ko,e Pos* &%&--

SUR AT KETERANGAN "omor : DDDDDD

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen dengan ini menerangkan, sebenarnya bahwa : "ama $empat, tanggal lahir #gama Pendidikan Pekerjaan #lamat : #"$%&"'() D&"Y )*$'#W#" : D*,#K, -. ,*' -/00 : ')2#, : )2$# :1 : Dk. K3#4#" 3$..- 3W..- W&"&)*K#3

#dalah benar telah mengenal Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen dan dikenal masyarakat Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen dengan pertimbangan yang bersangkutan adalah warga desa dan telah berdomisili lebih dari : @duaA tahun. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan akal !alon Perangkat Desa.

Demak, :9 Desember :.-9 K*P#2# D*)# W&"&)*K#3

NARTO

SURAT PERNYATAAN BERTEMPAT TINGGAL DI DUKUH KRAJAN DESA WONOSEKAR KECAMATAN KARANGAWEN KABUPATEN DEMAK

Yang bertanda tangan di bawah ini : "ama $empat, tanggal lahir #gama Pendidikan Pekerjaan #lamat : #"$%&"'() D&"Y )*$'#W#" : D*,#K, -. ,*' -/00 : ')2#, : )2$# :1 : Dk. K3#4#" 3$..- 3W..- W&"&)*K#3

,enyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya terda;tar+bettempat tinggal di Dukuh Krajan Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen Kabupaten Demak selama : @duaA tahun tidak terputus1putus. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan !alon Perangkat Desa.

Demak, :9 Desember :.-9 ,engetahui Kepala Desa Wonosekar Yang membuat Pernyataan

"#3$&

#"$%&"'() D&"Y )*$'#W#"

!amat Karangawen

DDDDDDDD