Wonosobo, «#TglS»
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000
«#NamaP»
Saksi-saksi
1 ……………………………………… (…………………………………………….)
2 ……………………………………… (…………………………………………….)
Mengetahui :
Kepala Desa / Kelurahan
………………………………………………