PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN

PENGADAAN SERAGAM
IBU – IBU PENGAJIAN
CP : 082337012590

Ditujukan Kepada:
Bapak Gubernur Provinsi a!a "i#ur 

KELOMPOK MASYARAKAT

AISYIYAH
Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$
Kabupaten &u#ajan$
 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJAHTERA
Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$

Bodan$' (esuai Prop

 )!a*+&ist DP)

,o#or : (esuai Prop )!a*+&ist DP) Kepada -t. :

(i/at : Pentin$ BAPAK GUBERNUR
&a#p : (atu berkas J AW A T I M U R
Peri.a* : Permohonan Pengadaan Seragam
D
TEMPAT

Den$an or#at
Da*a# ran$ka #e#i%u se#an$at asarakat da*a# .a* ke$iatan kea$a#aan
K.ususna Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$' #aka per*u
adana sarana pendukun$ diantarana ada*a. pen$adaan (era$a# Pen$ajian

(e.ubun$an den$an .a* tersebut diatas #aka ka#i #o.on dukun$an ter.adap
pe#erinta. Provinsi a!a "i#ur untuk Pen$adaan sera$a# Pen$ajian di Desa
Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$

De#ikian per#o.onan ka#i' atas perkenan dan bantuan Bapak Gubernur' ka#i
u%apkan teri#a kasi.

en$eta.ui'
Kepa*a Desa Bodan$' Ketua

KUN!ORO ANIK KHAROMAH

 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJAHTERA
Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$

P4P()&
P64,), P6,G)D)), (64)G)
D6() BD),G K6C))"), P)D),G K)BP)"6,
&)),G P4,( )) "4

BAB I" PENDAHULUAN

A" LATAR BELAKANG

Ba.!a da*a# ran$ka Pe*aksanaan Ke$iatan asarakat desa Bodan$ ke%a#atan Padan$
kabupaten &u#ajan$ dan #enjunjun$ tin$$i ni*ai;ni*ai kebersa#aan dan keke*uar$aan di
*in$kun$an #us*i#at !ar$a Desa Bodan$ ke%a#atan Padan$ kabupaten &u#ajan$
se.in$$a ter!ujud keserasian da*a# pe*aksanaan ke$iatan #us*i#at (eba$ian besar 
#us*i#at desa Bodan$ #e#punai ke$iatan dibaia. dan isti$osa. (edan$kan tin$kat
keseja.teraan #asarakat Desa Bodan$ dapat di*i.at dari tara/ perekono#ian ter$o*on$
#enen$a. ke ba!a.' se.in$$a dipandan$ per*u pen$adaan sera$a# supaa #us*i#at
*ebi. berse#an$at da*a# #en$ikuti ke$iatan tersebut

"erkait akan pen$adaan sera$a# K.ususna di Desa Bodan$ an$ san$at #endukun$
ter.adap ke$iatan is*a#i' .a* tersebut #aka ke*o#pok #asarakat (6)"64) an$
berada di Desa Bodan$ den$an &e#ba$a Desana serta dukun$an #asarakat
ber#aksud untuk #en$adakan sera$a# untuk #us*i#at

aka den$an terea*isasina per#o.onan ini ka#i #asarakat akan *ebi. #uda. da*a#
ran$ka #enediaan sera$a# #us*i#at di Desa Bodan$ se.in$$a dapat #enin$katkan
se#an$at para an$$ota #us*i#at Den$an .arapan proses ke$iatan akan berta#ba.
se#an$at dan *ebi. baik

B" MAKSUD DAN TUJUAN

Da*a# ke.idupan ber#asarakat tidak ter*epas dari rasa so*idaritas' ten$$an$ rasa dan
kebersa#aan baik da*a# se$i ke#asarakatan #aupun da*a# .a* apapun ter#asuk
ke$iatan #us*i#at di pedesaan' den$an kata *ain #aksud dan tujuan ada*a.:

1 enin$katkan se#an$at para #us*i#at da*a# ke$iatan Diba<ia. dan sti$osa.

2 enin$katkan Kepedu*ian asarakat da*a# beror$anisasi

3 enin$katkan uk.u!a. is*a#ia.

= enin$katkan keta>!aan kita kepada )**a. ("

 BAB II" REN!ANA PEMAN#AATAN

4en%ana ke$iatan an$ diajukan kepada Bapak Gubernur a!a "i#ur ada*a.
di$unakan untuk pen$adaan (era$a# an$ nantina akan di berikan kepada an$$ota dari
?K6&PK )(-)4)K)" (6)"64)@ an$ berada di desa Bodan$ Ke% Padan$
Kab &u#ajan$

BAB III" WAKTU DAN LOKASI

aktu dan te#pat pe*aksanaan ke$iatan Pen$adaan (era$a# seba$ai berikut :

aktu Pe*aksanaan : "a.un 2018

"e#pat Pe*aksanaan : ?K6&PK )(-)4)K)" (6)"64)@
Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten
&u#ajan$

BAB I$" PENUTUP

Ke$iatan Pen$adaan (era$a# di desa Bodan$ Ke% Padan$ Kab &u#ajan$ san$at
dibutu.kan ke*o#pok dan an$$ota ke*o#pok' da*a# upaa #enin$katkan Keakti/an
ke$iatan ?K6&PK )(-)4)K)" (6)"64)@ De#ikian proposa* per#o.onan
bantuan ini ka#i buat' dan teri#a kasi. atas per.atian dan bantuan an$ akan diberikan

Ketua

?Ke*o#pok asarakat (6)"64)@

ANIK KHAROMAH
 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJAHTERA
Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$

SUSUNAN PENGURUS

K6&PK )(-)4)K)" ?(6)"64)@

D6() BD),G K6C))"), P)D),G
K)BP)"6, &)),G

1. Ketua : ),K K)4)

2. (ekretaris : & &"A-),"

3. Benda.ara : &,)

 )n$$ota :

1 4)))"

2 64 ),& K4-)

3 4<)"( (&6)

en$eta.ui' Bodan$' 1 )pri* 2018

Kepa*a Desa Bodan$' Ketua'

KUN!ORO ANIK KHAROMAH

KELOMPOK MASYARAKAT
SEJAHTERA
Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
 BERITA A!ARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT %SEJAHTERA&
DESA BODANG KE!AMATAN PADANG
KABUPATEN LUMAJANG

Pada .ari Senin  tan$$a* Enam Belas bu*an  April ta.un Dua Ribu Delapan
Belas, ka#i an$ bertanda tan$an di ba!a. ini #e*a*ui rapat #usa!ara. pe#bentukan
ke*o#pok #asarakat' an$ berte#pat di Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten
&u#ajan$ an$ di.adiri o*e. Kepa*a Desa Bodan$' toko. #asarakat' dan #asarakat
#e#utuskan :

Pen$urus Ke*o#pok asarakat PK)( ?(6)"64)@ Desa Bodan$

Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$' dipi*i. se%ara #usa!ara. dan #u/akat

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 ),K K)4) Bodan$ Padan$ Ketua

2 & &"A-)," Bodan$ Padan$ (ekretaris

3 &,) Bodan$ Padan$ Benda.ara

= 4)))" Bodan$ Padan$ )n$$ota

64 ),&
5 K4-) Bodan$ Padan$ )n$$ota

4)"(
 (&6) Bodan$ Padan$ )n$$ota

Kepa*a Desa Bodan$'

KUN!ORO
 DA#TAR HADIR

Ke$iatan : Pe#bentukan Ke*o#pok asarakat

ari : 
"an$$a*+ ta.un : 
aktu : 
"e#pat : 

No Nama A'ama( Un)*r Tanda(angan

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KE!AMATAN PADANG
DESA BODANG
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA BODANG
KE!AMATAN PADANG KABUPATEN LUMAJANG
,o#or : ajib di si

TENTANG +
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT %SEJAHTERA&
DESA BODANG KE!AMATAN PADANG KABUPATEN LUMAJANG

Menimbang  + Ba.!a da*a# ran$ka #enin$katkan pene*en$$araan

pe#ban$unan di Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ dapat ber.asi*
dan sukses' per*u #e#bina dan #e*estarikan ke$iatan $oton$
roon$ dan keke*uar$aan da*a# !ada. Ke*o#pok asarakat

Mengingat  + 1 ndan$;undan$ ,o#or : 32 "a.un 200=

2 Peraturan Pe#erinta. ,o#or : 73 "a.un 2005
3 Peraturan enteri Da*a# ,e$eri ,o#or : 7 "a.un 1985
= Peraturan Daera. Kabupaten e#ber ,o#or : 1 "a.un 2000
5 Keputusan 4apat Pen$urus Ke*o#pok asarakat ?6&)"@
Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten e#ber' tan$$a* 3
 )pri* 2017

MEMUTUSKAN +
Menetapkan +
Ke I  + e#bentuk Ke*o#pok asarakat dan en$an$kat an$ na#ana
tersebut da*a# *a#piran (urat Keputusan ini seba$ai Pen$urus
Ke*o#pok asarakat ?(6)"64)@ Desa Bodan$ Ke%a#atan
Padan$ Kabupaten &u#ajan$

Ke II  + enu$askan Kepada Ke*o#pok asarakat ?(6)"64)@ seba$ai

di#aksud da*a# diktu# perta#a untuk :
- e*aksanakan Pen$e*o*aan Pro$ra# Da*a# Bidan$ (osia*
Kea$a#aan
K.ususna a#a<a. Pen$ajian ' aj*is "ak*i#' us*i#atan D**
- e*estarikan ,i*ai E ,i*ai niversa* Ke#anusian Di bidan$ (osia*
Kea$a#aan
- e#buat &aporan Pertan$$un$ a!aban &P Keuan$an
Ke$iatan
Ke III  + Keputusan ini ber*aku sejak tan$$a* ditetapkana
 )pabi*a dike#udian .ari ternata terdapat keke*iruan da*a#
penetapan keputusan ini akan diadakan peruba.an seba$ai#ana
#estina

Ditetapkan Di : Bodan$
Pada "an$$a* : 1 )pri* 2018

Kepa*a Desa Bodan$'

K*n,oro
&a#piran : Keputusan Kepa*a Desa Bodan$
,o#or : ajib di si  arus (a#a Den$an ,o#or (K K)D6(
"an$$a* : ajib di si arus (a#a Den$an ,o#or (K K)D6(

((,), P6,G4(
K6&PK )(-)4)K)" ?(6)"64)@
D6() BD),G K6C))"), P)D),G
K)BP)"6, &)),G

1. Ketua : ),K K)4)

2. (ekretaris : & &"A-),"

3. Benda.ara : &,)

 )n$$ota :

1 4)))"

2 64 ),& K4-)

3 4)"( (&6)

Kepa*a Desa Bodan$'

KUN!ORO
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
!AMAT PADANG

LEMBAR PENGESAHAN
,o : ajib Di si

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepa*a Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$

Kabupaten &u#ajan$ :

,o#or : ajib di si arus (a#a Den$an ,o#or (K K)D6(

"an$$a* : ajib di si arus (a#a Den$an ,o#or (K K)D6(

,a#a&e#ba$a : Ke*o#pok asarakat ?(6)"64)@

 )*a#at : Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$

,a#a Ketua : )nik K.aro#a.

Den$an ini Pe#erinta. Kabupaten &u#ajan$ Ke%a#atan Padan$ en$esa.kan

Ke*o#pok asarakat tersebut di atas

De#ikian (urat Pen$esa.an ini dibuat untuk diper$unakan seba$ai#ana #estina

Padan$ ' 1 )pri* 2018

Ca#at Padan$'

!AMAT-
Pe#bina "in$kat 
,P 197=0713 199311 1 003
 KELOMPOK MASYARAKAT SEJAHTERA
Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$

SURAT PERNYATAAN
PADA T"A" ./-0 TIDAK MENERIMA BANTUAN

-an$ bertanda tan$an di ba!a. ini :

,a#a : ANIK KHAROMAH
,o dentitas K"P+(+Paspor : 3509132208900003
 )*a#at : Dsn K Gedan$' Ds Bodan$ ' Ke%Padan$ ' Kab
&u#ajan$
abatan : Ketua PK)( (6)"64)
 )*a#at &e#ba$a : Ds Bodan$' Ke%Padan$' Kab &u#ajan$

Den$an ini #enatakan ba.!a pada "a.un )n$$aran 2017 POKMAS SEJAHTERA an$
bera*a#at di Ds Bodan$' Ke% Padan$' Kab &u#ajan$ tidak #eneri#a bantuan dari
Pe#erinta. Provinsi a!a "i#ur baik #e*a*ui Biro )d#inistrasi Keseja.teraan (osia* #aupun
dari (KPD Provinsi a!a "i#ur an$ *ain

De#ikian surat pernataan ini ka#i buat den$an sebenarna untuk diper$unakan seba$ai#ana
#estina

Bodan$' 1 )pri* 2018

PK)( (6)"64)
Ketua'

ANIK KHAROMAH
 KELOMPOK MASYARAKAT SEJAHTERA
Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$

SURAT PERNYATAAN

-an$ bertandatan$an di ba!a. ini :

,a#a : ),K K)4)
,K : 3509132208900003
 ) * a # a t : Ds Bodan$ Ke% Padan$ Kab &u#ajan$
abatan : Ketua

Den$an ini #enatakan ba.!a .ar$a satuan an$ tertera da*a# 4en%ana )n$$aran Biaa
4)B "e*a. #e*a*ui proses surve .ar$a dibeberapa "oko+D' antara *ain :

1. ,a#a "oko+C+D : D ),6K) "6F"&6

 )*a#at : * aduran ,o =3 "utu* Ba*un$ e#ber 
,o P : 0812595=2202

2. ,a#a "oko+C+D : D K)&)-)

 )*a#at : Gan$ a!ar 4" 002 4 01= Pakusari e#ber 
,o P : 0820338=05912

3. ,a#a "oko+C+D : D 4), )-) B(),)

 )*a#at : aan$an Gu#uk#as e#ber 
,o P : 081358525109

De#ikian surat pernataan ini ka#i buat den$an sebenarna untuk diper$unakan
seba$ai#ana#estina

Bodan$' 1 )pri* 2018

PK)( (6)"64)
Ketua'

ANIK KHAROMAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KE!AMATAN PADANG
DESA BODANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
,o#or : ajib di si

-an$ bertanda tan$an di ba!a. ini :

,a#a : K,C4

 ) * a # a t : Ds Bodan$ Ke% Padan$ Kab &u#ajan$

abatan : Kepa*a Desa Bodan$

eneran$kan den$an sebenarna ba.!a :

,a#a &e#ba$a+Badan+r#as : Ke*o#pok asarakat (6)"64)

 ) * a # a t : DsBodan$' Ke% Padan$ ' Kab &u#ajan$

Pi#p &e#ba$a+Badan+r#as : Ketua1

 )*a#at Pi#p &e#ba$a : Desa Bodan$' Ke%Padan$' Kabupaten &u#ajan$

Benar;benar berdo#isi*i di Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$

(urat keteran$an do#isi*i ini dibuat seba$ai ke*en$kapan pe rsaratan %a*on peneri#a bantuan
.iba. dari Pe#erinta. Provinsi a!a "i#ur "a.un 2018

De#ikian surat keteran$an ini ka#i buat den$an sebenarna dan diper$unakan seba$ai#ana
#estina

Bodan$ ' 1 )pri* 2018

Kepa*a Desa'

KUN!ORO
!OPY KTP KETUA 1 BENDAHARA

Ke(*a

Bendahara
#OTO KEGIATAN MUSLIMAT
DA#TAR PENERIMA SERAGAM 2SESUAI KTP3