CONTOH PROPOSAL PERMOHONAN JALAN TANI PRODUKSI

KELOMPOK TANI
TANI MESA KADA I
DESA AMOLA KECAMATAN BINUANG

KABUPATEN POLEWALI MANDAR SULAWESI BARAT

Amola, 15 Oktober 2010
 Nomor : 07/KTMK/X/2010 Kepada
Lampiran : 1 (sat! "#p$ Yth. Bapak Kepala Dina
Pe!ke"#nan
%eri&al : %ermo&onan 'antan alan %ro)ksi P!$%ini S#la&ei Ba!at
Di '
Ma(#)#

Assalam Alaikm *r$ *b$

+alam ranka me-.)kan peninkatan smber )aa alam (+A! )i bi)an
 perkebnan )i %roinsi la-esi 'arat, maka sala& sat aktor penopan ter-.)na &al
tersebt a)ala& terse)iana pra sarana transportasi (akses .alan ! an mema)ai, ole&
karenana )ipan)an perl ntk membka akses alan (Transportasi! pa)a )aera&3)aera&
an )ianap sebaai titik pro)ksi ntk menankt &asil pro)ksi perkebnan
masarakat$

Ole& karena it, maka )enan ini kami Kelompok Tani

Tani M"A KA+A
KA+A 4 +sn tanete
+esa Amola Keamatan 'inan Kabpaten %ole-ali Man)ar mem&on kepa)a 'apak
Kepala +inas %erkebnan %roinsi la-esi 'arat aar kirana )apat membka .alan
 pro)ksi )enan ukuran 1.500 meter X 4 Meter ( 1,5 km X 4m ) an sanat kami bt&kan
 baik ntk menankt
menankt &asil pro)ksi perkebnan
perkebnan mapn sebaai pra sarana )alam
 paa meninkatka& &asil pro)ksi perkebnan kami$

ebaai ba&an pertimbanan bapak, bersama )enan ini kami lampirkan :

1$ trktr penrs Kelompok Tani
Tani Mesa Ka)a 4 6$ +atar Nama Anota
2$ %enk&an Kelompok $ rat %ernataan ti)ak anti ri
 +emikian permo&onan ini )isampaikan )enan &arapan )apat )irealisasikan, )an atas
 bantanna kami apkan banak terima kasi&$

Pen*#!# Kel$(p$k Tani MESA KADA I

SANNUN+ JAS M I N
Ket#a Sek!eta!i

Men*etah#i,

Kepala Dea A($la

 SYAMSUDDIN
 SYAMSUD DIN.. HB

KELOMPOK TANI
TANI MESA KADA I
DESA AMOLA KECAMATAN BINUANG

KABUPATEN POLEWALI MANDAR SULAWESI BARAT

STRUKTUR PENGURUS KELOMPOK TANI MESA KADA I

PELINDUNG KETUA PEMBINA

KEPALA
KEPALA DESA
DES A
SANNUNG BPP / PPL
AMOLA

BENDAHA
SEKRETARIS
RA
 JASMIN JUNUDA

SEKSI' SEKSI
 SEKSI
SEKSI SAPRODI PEMASARA
N
KAMARUDDI
 JALIL
N
SEKSI SEKSI
PRODUKS PERKREDIT
I AN
 M.
 M. IDRUS JUFRI
SEKSI SEKSI
PERLENGKAPAN HUMAS
 SO
 SOMPA HALING

AN++OTA

ANGGO
TA

Pen*#!# Kel$(p$k Tani MESA KADA I

SANNUN+ JAS M I N
Ket#a Sek!eta!i

Men*etah#i,

Kepala Dea A($la

 SYAMSUDDIN
 SYAMSUD DIN.. HB

KELOMPOK TANI
TANI MESA KADA I
DESA AMOLA KECAMATAN BINUANG
KABUPATEN POLEWALI MANDAR SULAWESI BARAT
 DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK TANI MESA KADA I

K"T8A : ANN8N9
"K"TA4 : AM4N
'"N+A;AA : 8N8+A

AN99OTA :
1$ %ln <$ ;asan))in 15$ ;alin 22$
Kamar))in
2$ n)a =$ inin 1>$ ri 26$
La&a)in
6$ ;asia 10$ 8mar 17$ Tano 2$
ompa
$ ;apin 11$ par)i 1<$ )a 25$
 Nali
5$ n? 12$ pa 1=$ Lasen
>$ ;ai) 16$ Amba 20$ alil
7$ a&man 1$ Ali 21$ M&amma) 4)rs

Pen*#!# Kel$(p$k Tani MESA KADA I

SANNUN+ JAS M I N
Ket#a Sek!eta!i

Men*etah#i,

Kepala Dea A($la

  SYAMSUDDIN. HB

SURAT PERNYATAAN TIDAK GANTI RUGI

%a)a &ari ini Min tanal sepl& blan Oktober ta&n )a rib sepl&, )enan
ini kami memtskan ba&-a lokasi an )imanaatkan/)iperntkkan/)ile-ati .alan
 pro)ksi, ti)ak akan menntt ati ri apapn$
Keteranan ini kami bat )enan pen& kesa)aran tanpa a)ana tekanan )an paksaan
)ari pi&ak manapn$
Kelompok Tani, Nama Anota, Alamat )an tan)a tanan )i ba-a& ini:

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

Dusun
1 SANNUNG KETUA 1
Tanete
Dusun
2  JASMIN SEKRETARIS 2
Tanete
Dusun
3  JUNUDA BENDAHARA 3
Tanete
4 Pulung Dusun Tn!"! Angg#" 4
$ Hs% Dusun Tn!"! Angg#" $
&  Junu' Dusun Tn!"! Angg#" &
( H)* Dusun Tn!"! Angg#" (
+ R,-n Dusun Tn!"! Angg#" +
 Hsnu**%n Dusun Tn!"! Angg#" 
1 S%n%ng Dusun Tn!"! Angg#" 1
11 U-0 Dusun Tn!"! Angg#" 11
12 Su0*% Dusun Tn!"! Angg#" 12
13 Su Dusun Tn!"! Angg#" 13
14 A- Dusun Tn!"! Angg#" 14
1$ Al% Dusun Tn!"! Angg#" 1$
1& S#- Dusun Tn!"! Angg#" 1&
1( Ju0% Dusun Tn!"! Angg#" 1(
1+ K-0u**%n Dusun Tn!"! Angg#" 1+
1 H%ng Dusun Tn!"! Angg#" 1
2 Tngg# Dusun Tn!"! Angg#" 2
21 Jl%l Dusun Tn!"! Angg#" 2(
22 Ls!ng Dusun Tn!"! Angg#" 22
23 Hl%ng Dusun Tn!"! Angg#" 23
24 La&a)in Dusun Tn!"! Angg#" 24
2$ Mu,--* I*0us Dusun Tn!"! Angg#" 2$

Pen*#!# Kel$(p$k Tani MESA KADA I

SANNUN+ JAS M I N
Ket#a Sek!eta!i
Men*etah#i,

Kepala Dea A($la

 SYAMSUDDIN. HB
PROPOSAL JUT

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN

PENGEMBANGAN JALAN USAHA TANI

JUT5

 TAHUN ANGGARAN 213

 KELOMPOK TANI 6 PON7O TANI 8

DESA SAMBI LA9ANG : KE7AMATAN BUNGKAL

KABUPATEN PONOROGO

KELOMPOK TANI ; PON7O TANI ;

DESA SAMBI LA9ANG : KE7AMATAN BUNGKAL

KABUPATEN PONOROGO

P#n#0#g#> 1( D!s!-!0
N#-#0 < 1 / PT / =II / 212 212

L-%0 & En-5 l!-0 K!* >

<
n

P!0%,l Permohonan Bantuan  ?",. B@. Bu"% P#n#0#g#

Pengembangan Jalan Usaha Tani
(JUT)

D%

PONOROGO
 Un"u@ -!-!nu,% @!u"u,n K!l#-#@ Tn% 6P#n# Tn%6 Ds.S-%
Lng> K!. Bung@l> K. P#n#0#g# *l- 0ng@ -!n%ng@"@n 0#*u@s%
!0"n%n @,ususnC "n-n ngn *%!0lu@n s0n *n 0s0n. Un"u@
-!nunng @!lngsungn 0#g0- "!0s!u" *!ngn %n% -!ngu@n !0-#,#nn
n"un !0u < Pengembangan Jalan Usaha Tani (JUT)

S!g% @!l!ng@n !0-#,#nn %n% @-% l-%0@n <

1 F#"# K!g%"n K!l#-#@

.

2 D"0 n-:n- !ngu0us *n ngg#" @!l#-#@ "n%

.

3 SK P!n!"n K!l#-#@
.

4 Su0" !0nC"n "%*@ "!0*% @#n%@

.

$ P@" In"!g0%"s
.

& Su0" P!0nC"n Tnggung J

.

B!s0 ,0n @-% !0-#,#nn %n% *" *%!nu,%> "s "!0@ulnC

!0-#,#nn %n% @-% s-%@n "!0%- @s%,.

M!ng!",u%> K!"u K!l#-#@ Tn%

K!l D!s S-% Lng ; P#n# Tn% ;

MUJIONO PUDJUT

M!ng!",u%

K UPT D%ns P!0"n%n

 K!-"n Bung@l

Ir. MART WIYANTI

N%. 1&&32& 123 2 $

KATA PENGANTAR

Dl- uC !-!0*Cn *n !n%ng@"n !n*"n 0 !"n%

Cng s!l- %n% ,nC -!ngn*l@n ,s%l *0% !0##@ "n-> *n un"u@
-!-@s%-l@n *l- !ng!l#ln ,s%l !0"n%n *0% 0!l !0s,n
!"n%> s!0" un"u@ -!ngu0ng% @!0#n"#@n s!"!l, s n!n @%" *0% ln
Cng @u0ng -!-*% -@ @-% K!l#-#@ Tn% ; P#n# "n% ; D!s
S-% Lng> K!. Bung@l> K. P#n#0#g#> !0-@su* -!ngu@n
P!0-#,#nn Bn"un !0u Pengembangan Jalan Usaha Tani (JUT) @!*
B@. Bu"% P#n#0#g#.

A*un n"un "!0s!u" @n *" -!-n"u un"u@ -!n%ng@"@n

us, *% @!l#-#@ @-%. P0#g0- %n% @-% u@n -!ng%ng" , *!0,
@-% sng" ##@ un"u@ -!n%ng@"@n 0#*u@s% !0"n%n @,ususnC "n-n
*%. T!0s!*%nC l%ng@ungn l- Cng lus *n suu0 s!0" "!ng -nus%
Cng sng" -!-*% *l- -!-ngun !0!@#n#-%n !*!sn.

D!-%@%n P0##sl %n% @-% u"> "!0%0%ng ,0n g0 B@ Bu"%
P#n#0#g# !0@!nn un"u@ -!ngul@n P!0-#,#nn @-%> "s n"un B@
s!!lu-nC @-% s-%@n "!0%-@s%,
 BAB. I.

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

P!-ngunn !0"n%n Cng -!0u@n sl, s"u unsu0

!-ngunn !@#n#-% ns%#nl *%,0@n --u -!ngg!0@@n

!0!@#n#-%n -sC0@" s-% @!!l#s#@ !*!sn> *%-n s!g%n

!s0 !"n% In*#n!s% !0us, *n !0"!-" "%nggl> 0#g0- !-ngunn

!0"n%n s!0 ns%#nl T,. 212 "!l, *%0u-us@n *l- 4 0#g0-

1. Su0lus B!0s 1 u" "#n

2. D%!0s%)@s% Tn-n *n ngn #l,n

3. P!n%ng@"n n%l% "-, *n *C s%ng 0#*u@ !0"n%n

4. P!n%ng@"n @!s!,"!0n !"n%

Ol!, @0!n %"u *l- 0ng@ -!nsu@s!s@n 0#g0- "!0s!u" *%"s

un"u@ -!-n"u !0@!-ngn !@#n#-% *% !*!sn s!0" -!-u@n

@!s!,"!0n 0 !"n% * @,ususnC *n -sC0@" !*!sn *

u-u-nC> -!-ngun ""nn !@#n#-% *% !*!sn un"u@ -!uu*@n

-sC0@" Cng -u *%l *n -@-u0> -@ !0lu *nC s0n *n

0s0n !0"n%n Cng -!-*% *l- su"u *!s "u @!l#-#@ "n% un"u@

-!n*u@ung @!g%"n *% @!l#-#@ "n% "!0s!u" *%"s> @0!n @!l#-#@ "n%

-!0u@n su"u *, un"u@ -!nsu@s!s@n 0#g0-:0#g0- !-!0%n",

*l- %*ng !0"n%n.

A*un @!g%"n @!l#-#@ "n% *l- -!nC!l!ngg0@n us,:

 us,nC *l, s!g% !0%@u" <

1. M!ng*@n @!g%"n !0"!-un 0u"%n "% lnn.

2. M!ng*@n 0%sn

3. M!ng*@n S%-n P%n-.

4. M!nguC@n s0n 0#*u@s% @!* ngg#".

I"ul, l"0 !l@ng !ngu0us @!l#-#@ "n% 6 P#n# Tn% 6 -!-u"

0##sl un"u@ -!ngu@n !0-#,#nn n"un *n *n l":l" !0"n%n.

BAB. II.

MAKSUD DAN TUJUAN

.!. A"a#un Ma$su" Dan Tu%uan Dar& Bantuan In& A"a'a( Untu$ )

1. E)s%!ns% "!ng> %C *n @!ln0n "0ns#0"s% *0% l,n

s, "u @! l,n s, 0 !"n%

2. M!n%ng@"@n 0#*u@s% Tn-n P*% *n #l#%#

3. M!n%"@n s!-ng" @!0 g% ngg#" @!l#-#@ "u

-sC0@" "n%

4 M!n-, P!0-#*ln K!l#-#@ Tn%

.. A"a#un Sasaran Bantuan In& A"a'a( Untu$ )

1. Angg#" K!l#-#@ Tn% *n -sC0@" "n%

2. P0 !"n%> @,ususnC !"n% *%

3. A0!l P!0s,n *% *!s S-% Lng *n

 s!@%"0nC

BAB. III.

POTENSI KELOMPOK TANI

! L*$as&
.

1. N- K!l#-#@ < P#n# Tn%

2. K!"u < Pu*u"

3. Al-" K!l#-#@ <

: Du@u, < S-% Lng

: D!s < S-% Lng

: K!-"n < Bung@l

: Ku"!n < P#n#0#g#

: N#-#0 HP +$2 3$3$ (+44

4. Ju-l, Angg#" <

: Angg#" A@"% < $2 O0ng

$. T,un B!0*%0% < 2+

&. N#-#0 BH/A@" N#"0%s < B!lu- *

(. AD/ART < B!lu- A*

. Kea"aan U+u+ $e'*+#*$ 

. Lus A0!l P!0"n%n <

: D!s < 1& H

: K!l#-#@ < 24 H

 T!0*%0% *0% <

 S, T*, < 24 ,

   Hun

 S, T!@n%s < : H

 S!"!ng, T!@n%s < : H

. P#l Tn- Dl- 1 <

 T,un

: P*%  P*% : P*%

: P*%  P*% : P#l#%#

. R"  0" P0#*u@s%

: P*% < +>4 T#n/,

: Jgung < (> T#n/,

: K!*!l% < 1>4 T#n/H

*. Ju-l, T!0n@ <

: S% < 1( E@#0

: K-%ng < 32$ E@#0

: AC- < (4 E@#0

, A"+&n&stras&
.

. Bu@u Angg#" < A*

. Bu@u Ks U-u- < A*

. Bu@u S%-n P%n- < A*

*. Bu@u K!g%"n < B!lu- A*

!. In!n"0%s B0ng < B!lu- A*

. N#"ul!n R" < A*

g. P!0"!-un Ru"%n < T% Tgl> 1 Ml-

,. P!nggl%n M#*l < Iu0n Angg#"

%. Us, Cng < P!ng*n S0#*%

*%@!-ng@n

 . M#*l K!@Cn < R (.$.>:

K!l#-#@
 BAB. I-

A. SEKRETARIAT KELOMPOK TANI  PONCO TANI 

1 Du@u, < S-% Lng

2 D!s < S-% Lng

3 K!-" < Bung@l

n

4 T!l#n / < +$2 3$3$

HP (+44

B. SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI  PONCO TANI 

7 Susunn P!ngu0us <

: P!ns!," < K!l D!s

: K!"u < Pu*u"

: S!@0!"0%s < H!0-n"#

: B!n*,0 < L-u%

: S!@s%:s!@s% <

 S0#*% < J!-#n#

 I0%gs% < Tu-%@un

 S%-n P%n- < R"-n

 Hu-s < S#l%@un

BAB . -
  JENIS DAN JUMLAH BARANG / ALAT

A. As!" ?ng D%unC% K!l#-#@ <

: S*C <

Su-u0 Dng@l < : Un%"

: P!-!0%n", <

D%!s!l  PK < 1 Un%"

B. J!n%s S0n Cng *%u"u,@n

: P!ng!-ngn Jln Us, Tn% JUT5 s!nng 4 -

7. R!nn P!l@snn P!-ngunn S0n JUT

: M!ng%ng" s!@0ng su*, nC@ !"n% Cng su*, nC@

-!ng#l, l,n s,> -@ 0!nn P!l@snn !-ngunn
s0n JUT @n *%-ul% Buln Jul% s/* D!s!-!0 213

BAB. -I. PENUTUP

D!-%@%n u0%n s%ng@" "!n"ng Us, K!l#-#@ Tn% ; P#n# "n% ;

D!s S-% Lng> K!-"n Bung@l> Ku"!n P#n#0#g#> Cng @-%
u@n> !s0 ,0n @-% g0 B@ Bu"% P#n#0#g# !0@!nn un"u@
-!ngul@nnC
P#n#0#g#> 2( N#!-!0 212

K!l#-#@ Tn%

; PON7O TANI ;

K!"u

PUDJUT
 PAKTA INTEGRITAS

SC Cng !0"n* "ngn *% , %n% <

N- < Pu*u"

N#. I*!n"%"s 3$.23.1+&$$.1

Al-" RT < 1 / R9 < 1> D@,. S-%lng> Ds. S-%

Lng> K!. Bung@l

 J"n K!"u

B!0"%n*@ K!l#-#@ Tn% 6 P#n# Tn% 8

un"u@ *n
 "s n-

Dl- 0ng@ !-!0%n n"un s#s%l !0u 0ng *0%

P!-!0%n", Ku"!n P#n#0#g#> *!ngn %n% -!nC"@n , sC <

1 A@n -!nggun@n 0ng *%-@su* s!su% *!ngn usuln 0##sl n"un

. s!0" !l@snnnC -!-"u,% P!0"u0n Bu"% P#n#0#g# N#-#0 3( T,un
212 "!n"ng T" 70 P!ngngg0n> P!l@snn *n P!n"us,n>
P!0"nggungn *n P!l#0n s!0" M#n%"#0%ng *n Elus% H%,
S#s%l Cng, !0su-!0 *0% Angg0n P!n*"n *n B!ln D!0, *n
P!0"u0n P!0un*ng:un*ngn Cng !0l@u

2 A%l sC -!lngg0 ,l:,l Cng "!l, sC nC"@n *l- P@"
. In"!g0%"s %n%> sC !0s!*% *%@!n@n sn@s% s!su% *!ngn P!0"u0n
P!0un*ng:un*ngn Cng !0l@u

P#n#0#g#>

P!n!0%- Bn"un S#s%l

PUDJUT
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

SC Cng !0"n* "ngn *% , %n% <

N- < Pu*u"

N#. I*!n"%"s < 3$.23.1+&$$.1

Al-" < RT < 1 / R9 < 1> D@,. S-%lng> Ds. S-%

Lng> K!. Bung@l

 J"n < K!"u

B!0"%n*@ < K!l#-#@ Tn% 6 P#n# Tn% 8

un"u@ *n
"s n-

Dl- 0ng@ !-!0%n ,%, *0% P!-!0%n", Ku"!n P#n#0#g#>

*!ngn %n% sC -!nC"@n , *% *l- @!!ngu0usn #0gn%ss% @-% "%*@
"!0*% @#n%@ %n"!0nl <

D!-%@%n su0" !0nC"n %n% *%u" *!ngn s!!n0nC "n *nC

"!@nn *0% %,@ -nun> s!0" %l *%@!-u*%n ,0% "!0u@"% sC "%*@
!n0> -@ sC !0s!*% *%"un"u" *%-u@ !ng*%ln *n *%@!n@n sn@s%
s!su% *!ngn P!0"u0n !0un*ng:un*ngn Cng !0l@u
 P#n#0#g#>

P!n!0%- H%,

PUDJUT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SC Cng !0"n* "ngn *% , %n% <

N- < Pu*u"

N#. I*!n"%"s < 3$.23.1+&$$.1

Al-" < RT < 1 / R9 < 1> D@,. S-%lng> Ds. S-%

Lng> K!. Bung@l

 J"n < K!"u

B!0"%n*@ < K!l#-#@ Tn% 6 P#n# Tn% 8

un"u@ *n
"s n-

D!ngn %n% -!nC"@n , sC s!g% !n!0%- n"un s#s%l

!0u 0ng "!l, -!nggun@n 0ng "!0s!u" s!su% *!ngn usuln
0##sl n"un s!0" !l@snnnC "!l, -!-"u,% P!0"u0n Bu"%
P#n#0#g# N#-#0 3( T,un 212 "!n"ng T" 0 P!ngngg0n> P!l@snn
*n P!n"us,n> P!0"nggungn *n P!l#0n s!0" M#n%"#0%ng *n
Elus% H%, *n Bn"un S#s%l Cng !0su-!0 *0% Angg0n P!n*"n
*n B!ln D!0, *n P!0"u"n P!0un*ng:un*ngn Cng !0l@u s!0" sC
@n !0"nggung -u"l@ "!0,* !nggunn 0ng *%-@su*

A%l *%@!-u*%n ,0% *%@!",u% !nC%-ngn *l-

!nggunnnC s!,%ngg @!-u*%n -!n%-ul@n @!0ug%n *!0,> -@ sC
!0s!*% -!n!0%- sn@s% s!su% P!0"u0n P!0un*ng:un*ngn Cng !0l@u

D!-%@%n su0" !0nC"n %n% *%u" *!ngn !nu, @!s*0n *n

0s "nggung  s!0" un"u@ *%!0gun@n s!g% -n -!s"%nC

P#n#0#g#>
 P!n!0%- Bn"un S#s%l

PUDJUT

DOKUMENTASI
KEGIATAN KELOMPOK TANI PONCO TANI0

DESA SAMBI LAWANG 1 KECAMATAN BUNGKAL TAHUN 2!

 DOKUMENTASI
KEGIATAN KELOMPOK TANI PONCO TANI0

DESA SAMBI LAWANG 1 KECAMATAN BUNGKAL TAHUN 2!

G!ls *!u0 M A% Lu%s #- (<(

E:#s ,%!0*%!Bl#gD%"D!!l # T%""!0D!!l # F!##@D!!l # P%n"!0!s"

G!!n #-!0@%ngs n%!<

Pls n #-!0@%ng

Nu!0 ls%ng Ou!0 ls%ng Tu%s

 T!@!n %n #< Pls #-!0@%ngs A"#-5

Te(n&$ Bu"&"a3a Pertan&an

L#*%ng...