Ulee Reuleung, 13 Mei 2023

Nomor : Ist Kepada Yth;

Lampiran : 1 ( Satu berkas ) Ketua Panitia Pemilihan Geuchik ( P2G )
Hal : Permohonan Menjadi Calon Gampong Ulee Reuleung Kecamatan Dewantara
Geuchik Gampong Ulee Reuleung di-
Kecamatan Dwantara Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurdin Hasballah

NIK : 1108020107580286
Tempat/Tanggal Lahir : Tambon Baroh, 1 Juli 1958
Agama : Islam
Pendidikan : D-3 / Ekonomi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Ulee Reuleung, Kecamatan Dewantara.
Kabupaten Aceh Utara.
Nomor Telepon/HP : 081360006234

Bahwa saya bermaksud mencalonkan diri sebagai Geuchik Gampong Ulee Reuleung berkemukuman Cot
Muroeng Kecamatan Dewantara Kabupaten Aceh Utara dan saya akan mentaati segala peraturan yang berlaku,
akan taat dan setia kepada Pencasila dan Undang-Undang Dasar 1945 serta Pemerintah Negara Republik
Indonesia.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan persyaratan Administrasi sebagai
berikut :
1. Surat Permohonan Calon Geuchik
2. Surat Pernyataan ertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945,Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
3. Surat Pernyataan Sanggup Menjalankan Syari’at Islam bagi yang beragama Islam.
4. Suarat Keterangan Mampu membaca Al-Qur’an bagi yang beragama Islam yang dikreluarkan oleh Kantor
Urusan Agama Kecamatan Dewantara.
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRI yang dikeluarkan oleh POLRES Lhokseumawe dan Atau
Polsek Kecamatan Dewantara.
6. Surat Keterangan bertempat tinggal/Domisili di Gampong berturut-turut 3 tahun yang dikeluarkan oleh
Geuchik.
7. Surat Pernyataan Bersedia menjadi Calon Geuchik.
8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).
9. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah / Rumah Sakit Pemerintah
10. Membuat Daftar Riwayat Hidup.
11. Foto Copy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
12. Pas Photo Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 Lembar.
13. Surat Pernyataan Bersedia mengundurkan diri dari Jabatan Politik apabila terpilih menjadi Geuchik
14. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi
Geuchik.
15. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Geuchik
16. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri bila terpilih menjadi geuchik, bila masa jabatannya belum
lebih dari setengan jabatannya.
17. Surat Pernyataan tidak terlibat Narkoba dan bersedia untuk Test Uji Narkoba.
18. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana Penjara yang diancam pidana 5 Tahun kecuali tindak pidana
Makar atau Politik yang telah mendapat Amnesti/rehabilitas.
19. Surat Pernyataan Tidak Pernah dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan Hukum tetap.
20. Surat Pernyataan Tidak Pernah Melakukan Perbuatan Tercela, Berjudi, Minum Khamar dan Berkhalwat.

Demikian persyaratan / permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat pertimbangan seperlunya;

Hormat saya ;
Pemohon

Nurdin Hasballah