Hal : Permohonan Lamaran PPPK 12 November 2022

Kepada Yth,
Bapak Pj, Bupati Aceh Timur
di –
Idi
DenganHormat,
Saya yang bertandatangandibawahini:
Nama : Agus Juanda
Tempat/TanggalLahir : Lhok Dalam Peureulak, 02 mai 1991
Pendidikan/Jurusan : DIII-Keperawatan
Akun SSCASN : AGUS JUANDA A.MD Kep
Agama : Islam
JenisKelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Peutua cut desa lhok dalam kec.peureulak kab.aceh Timur
Hp / Telepon : 085373852747
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudikiranya memberikan kesempatan
kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2022 dalam Jabatan PERAWAT TERAMPIL dengan
penempatan tugas pada RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ABDUL AZIS SYAH
PEUREULAK.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan untuk Kelengkapan
admistrasi sebagai berikut:
1. Pas foto 4 × 6 berlatar belakang merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Scan Ijazah danTranskrip Nilai;
4. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
5. Scan Surat TandaRegistrasi (STR);
6. Scan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja;
7. Scan Surat Rekomendasi /Surat Keterangan yang ditanda tangani oleh Direktur RSUD Sultan
Abdul Aziz Syah Peureulak

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya dan atas pertimbangan
Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

AGUS JUANDA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS JUANDA
Tempat dan Tanggal lahir : Lhok Dalam, Peureulak 02 Mai 1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Peutua cut Desa Lhok Dalam Kec. Peureulak Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasar kanputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, angguta Kepolisian Negara
Repuplik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta atau
Pegawai lainya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha
Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Repuplik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau Terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Peureulak 12 November 2022

Yang membuat pernyataan,

AGUS JUANDA