Hal : Permohonan di*), November 2022

Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
di •
ldi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (sesuai ijazah)
Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai ijazah)
Pendidikan/Jurusan : (sesuai ijazah)
Akun SSCASN .
Agama
Jenis Kelamin
Alamat
Hp/ Telepon

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya

memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian
Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Timur Tahun 2022 dalam
Aceh
.................................................... dengan penempatan Jabatan
tug as
pada
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan
untuk kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1. Pasfoto 4 x 6 berlatar belakang merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP};
3. Scan ljazah dan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
4. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR};
6. Scan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja;
7. Scan Surat Keterangan penyandang disabilitas dari rumah sakit/puskesmas milik
pemerintah bagi disabilitas**)
8. Scan Surat Rekomendasi/Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35
tahun
telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus-menerus yang
ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat
pelamar bekerja saat ini **);
9. Scan SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau
telah
melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat
**);
10. Scan Surat Rekomendasi/Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit
fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini **).

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya dan
atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
*) Tulis sesuai dengan nama lbukota Kab/Kota pelamar.
**) Tulis dan Lampirkan bagi yang memiliki..
Hormat Saya,
E-Materai

Nama Lengkap
 Contoh 5 Pain

LAMPIRAN IV
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWA1
PEMER1NTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat

Dengan ini menyatakan dcngan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Repubhik Indonesia, atau diberhentikan tdak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Sadan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Berscdia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemenmntah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerirna segala tmdakan yang diambil oleh Instansi Pemenntah, apabila di kemudian han
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pemyataan,

E-Materai
 Contoh Pembubuhan e-materai

@ PAPe Invoice
Retrence N.20220o
bate 4
Dtr 07tu2022
14/1122022

Our +rorator ilrg Fr o

Na man Ans
Sumter to, .1 Burner Aaya
nta Alar1 II Aasart 4r4t
DJ Aaa1, 1a4.e50 a,
roe.grrzrrpr f a.rta, 14154
r Fume IN231
Ema per«ce tera cum

freest dr y fries Dis.ct fa Ar aunt

- - -

N
11% 1 000 0nu
0 10,001 00
IeLLs 0a
vr

uh Te/Lt t Ar1,gru 0

Total Fp 1,000,00 DO

Rn 50 9€9 D

p 1,000,000 00

Notes Feb, 2022

we an di.rm sec.aea at.a

wi wt p nl 94l

Terms and Condition

Prlka Ppr
Manon trnra mwmwe dan tagar reinn Faper st
Pase ate pt wmoco an»a nuanuo pawrens rwcugn fat e
 - 38•

LAMPIRAN IV
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA
KESEHATAN
NOMOR HK.01.03/F/2268/2022 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS TATA CARA VERIFIKASI
PENAMBAHAN NILAI SELEKSI KOMPETENSI
TEKNIS PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA UNTUK JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN PADA INSTANSI
PUSAT DAN DAERAH TAHUN 2022.

BUKTI PENGABDIAN

A. PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) PUSAT

Untuk PTT Kementerian Kesehatan:
1) yang telah melaksanakan pengabdian adalah Surat Selesai Masa
Bakti/Penugasan dari Pemerintah Daerah;
CONTOH YANG TELAH MELAKSANAKAN PENGABDIAN (PTT)

8
SURATKETERANGAN SELESAL
MA5AAKT1
NO MOR • "- ..-· ",219

DIKELUARKAN DI. BE NGK UL L

PADA TANS9AL : 3 NOVEMBER .2019
AN. MENTERI Kl:SEIIATAN RY"
' KEPALA DINAS KESE HATAN
PROVINSI BENGKULU
<
 - 39•

2) yang sedang melaksanakan pengabdian adalah SK Penugasan dari

Kementerian Kesehatan

CONTOH YANG SEDANO MELAKSANAKAN PENGABDIAN (PTT)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA

Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Jalan H.R. Rasuna Said Bl0k X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
t
s
GERMAS
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA N0MOR •• •
TENTANG
PENGANGKATAN DOKTER GIGI SEAGAI PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Membaca 5urat Kepaia Dinas Kesehatan Provins Papua Ncmor B0/2340 ta0gal 29 Ari 2021;
Menirbang a. batwa untuix leancaran tuagar s di cdalamn peleyanan keseha tan dangg ap perlu mnengadai an peng ang iatan Dokter
Gg sebag Pegawi Ticai Tetap;
b. batwa yang namanya terebut dalamn lamnpran keputuan ini merren uhi syarat dan dpanang caip
utu dugkat sebagai Doter Gigi Fegawal Tdai Tetap Kernentrian Kesetatan RI,
Mengingat 1. udang-Undang Namer 33 Tahun 2004;
2 urdang-Undang Nomnor 36 Tahun 2009;
3. Undang-Undarg Nomnor 5 Tatun 201;
4 Unang-urdang iNomnor 23 Tahun 2014,
5. Undang-undang Nornor 36 Tun 2014,
6. Peraturan Pern erintah Nomnor 49 Tahun 2018 tentang Manajeren Pogw Pererntah degar Perjanfan Ker]a;
6. Keputusan Presiden Namer 7 Thum 2000;
7. Peraturan Mentert KesetatanNorn¢r 7 Tatun 2013 tar9gal 9 Januan 2013,
8. Peraturan Merten Kesetaran Nornor 64 Tehun 2016 tan2gal 29 September 2015;
9, Kcputusan Menten Krsztatan Ncmor HK.02.02/MENKES/412/2015 targgai 2 Nverber 2015;

MEMUTUSKAN
Menetapkn
KESATU Termitung rulal tanggai I September 2021 rengangiat eme ahi Doiter Gig srtaga Peg awa Tdak Teta Pusat

ama
Te1pat/Targgal
Lr
NRPTT
Jeni Keiam.
Lulus.an
Un« Kerja Dines Kesiatan Prow«nsi Papua untuk derrpatian pada abupaten
Merauke Ktera 5angat Terpencl
KEDUA :a. Mas per»gasanT sapa dengan 31 Autus 2023 tertitung mulai tanggal Surat Perryvatan Melakcsaraican Tugas
dan tupa/Wah-iota u.p. Kepaia Danas Kesehatan Pro4 nsi seterrpart,
t. Penhaslan bersit gaji sebesat Rp 2847,280 (du ta delapan ratus errpat putut tu rtu ua retus
eiapan purut rupan) dan insen td sebts r Rp. 7.659.950, {tut tta earn ratus irna puth semblan rbu
eradar ratus ms pulut rupiah) yang berktan dengan eputusa n ini ibeba nk.an pad a Aggaran Belnnja
Pemenintat C
Kerrenter1 an Kesen atan R.I,
KETIGA : Dalam melalsanakan tugas sebagai Pegawair Ttai Tetap tunduk pada ketentuan yang berai iu;
KEEMPAT Keputusan in beriaku seatert»tung mulal tanggal 7MT drtetacika n;
KELIMA • Apabla dikernudan tani terryta terdapet kelei ruan dalam eputusan ini aan dadakan perbalan sebagarnara
metrya;
As Keputusan ini dberin krpada yang berargkutan untuk ketahut dan dlpergunakn sebaacrna mestrya

Drtetapian : arta
Pada tang&al · 28 girt»s 2021
an MNTERI KESEHATAN R.L.
Sekretaris Jenderal

KNTA WIBAWA DASA

NUGRAHA Tembusan ;
I Metent Keuargan u.p. Direitur Jeneral Anggarn d Jaart3;
2. Guberrur Papua di Jayapura;
3. Direitur Jenderal eseatan Mesyaralt Kerr«ente r1an Kesetatan RI d Jairta;
4. Dreitur erderl Peiayara Kesentan meeterian Kesenatan RI Jakarta;
5.4epala Ban Pengebrar ng;an dan Pemberday aan Surb er Daya Manusi Keeh etan c Jakarta;
6. epala Diras Keehatan Prins Papua di Jayapura;
'. Kepis Kantor Peleyran Pertendaharaan Negara Jiarta VI! di Jakarta;
8. Kepa Bro Ururn Set}en renterian Kesehatan d Jakarta,
9. Bendah rawan Gj PTT De as eseha tan Kabupaten/Kor a ter r
 - 40•

B. W AJIB KERJA DOKTER SPESIALI S (W KDS) / PENDAYAGUNAA N

DOKTER SPESIALI S (PGDS)
Untuk W ajib Kerja Dokter Spesialis (W KDS)/Pendayagu naan
Dokter Spesialis (PGDS) yang telah m elaksanakan pengabdian adalah Surat
Selesai Pengabdian dari Kementerian Kesehatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN SELESAI MELAKSANAKAN
PENDAYAGUNAAN DOKTER SPESIALIS
Nomor: DG.02.03/ll/ /08t 12022

Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun
2019 Nomor 98) dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2019 (Lembaran Negara
Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1121), Bahwa:

Peserta Pendayagunaan Dokter Spesialis penempatan di RS Umum Dacrah M. Th. Djaman Sanggau, Sanggau, Kalimant~n
Barat
Periode 01 Juni 2021 «d 1 Mei 2022
NRPGDS:

Dinyatakan telah selesai melaksanakan Pendayagunaan Dokter Spesialis. Kepada yang bersangkutan disampaikan terima
kasih dan penghargaan atas jasa-jasanya.

naya, MKM
 - 41•

C. PENUGASAN KHUSUS NUSANTARA SEHAT

Untuk Nusantara Sehat, baik Nusantara Sehat Individu (NSI) maupun
Nusantara Sehat Berbasis Tim (NST) adalah Surat Keterangan Selesai Masa
Togas dari Pemerintah Daerah.

6
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jar Dewante No Telp (0474) 32489 Fax (0474)
321489
M A L I L I, 92981
SURAT KETERANGAN SELESAIMASA TUGAS
Nomo @@@7@j TiNKES

: Dinas kKesehatan abupaten luwu Tmur

Menerangtan Bawa Tenaga esehatan Nusantara Sehat Individu Periode v Tahun 2020
esual
5MK Penga nglatan Tenaga esehatan Penugasan Khusus Program Nuantara Sehat individu Tahur

2020 yang tersebut di bawah ini:

Nara
Lb
NRPK
Lh
batan : Tenaga efarmasian
Temp at Tugas : Puskesmas Parumpanai Kabupaten Luwu Timur

Telah myata selesai mengabdi dan selesai melaksana lan tugas mulai targga l perug asan 0l
Oitober 2020 s/d 30 Septembe r 2022 dan melaksanalan tugas dengan bail di puskesmas
terpat bertugas dan kepadanya di berikan ucapan teriralsih dan penghargaan yang
seti@
trgirya

Derr#loan surat eteran gan selesai masa tugas ini larmi buat untuk digunakan sebaga irnan.a
mestiny

Mahli, 30 Sept ember 2022

An. Kepala Dinas esehatan

k
Kabid Faslits Pelyanan Keseha tan

M
Pembina
Nr 08199603100J
 - 42•

D. PENUGASAN KHUSUS DI DAERAH TERPENCIL, PERBATASAN DAN

KEPULAUAN (PENSUS DTPK)
Untuk Penugasan Khusus Kementerian Kesehatan di DTPK (Pensus DTPK)
yang telah melaksanakan pengabdian adalah SK Penugasan dari
Kementerian Kesehatan.

,, h

KE MERNTE IAN KES

EHATAN REPUBLIK INDO
NES IA PET1 KAN
KEPUTUSAN MENTERI KSHATAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR KP.01.02.1.2.2488
TENTANG
PENGANGKATAN PENUGASAN KHUSUS TENAGA KESEHATAN DI PUSKESMAS
DAERAH TERPENCIL, TERTINGGA L, PERBATASAN DAN PULAU-PULAU KECIL TERLUAR
DAN DAERAN BERMASALAM KESEHATAN

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDON ESIA

Membaca t dst;
Merimbang ; dst;
Mengingat ; dist;
Memperhakn;
dst; MEMUTUSKAN

=
Menetapkan
KESATU ; Teri#tung mulai tang9gal 1 April 2011 mengangat Penugasan husus Tenaga Kesehatan nomor Urut 12:

Penddkan ; D-III Keperawatan J

Unet Kera
Z:'{Z<CZ{her»om
eterangan
KEDUA : Menugarskn Tenaga Kesehatan yang dmalsud untuk melaksanal.an tugars pelayanan lesehat.an pada
Puskesmnas dan jaringanya, selies.al penugasan Teri#tung Mulai Tan9gal 31 Deember 2011;
KETI GA :Kepada Tenaga esehatan yang dmnalcsud, diberkn biay perjalanan dart provinsi le-berangkatan le lolled
zz7;z.3; o 2so.is6is «» ii ii a» r».rowor
KEOM AT : insentfdan biaya perjalanan Tenaga Kesehatan yang ditugask.an dibaryarlan melalui bendahara Dinars
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/'Kot loll perugasan ;
KELMA ; Serua biarya yang bmbul albat keputusan ini dibebalan pada Anggaran Pendapatan Belanja Negara yang
KEENA4 terea dan dgunakn sesuai ketentuanyang bertalau;

"" tr van a eon aeon ocean eoo

etkn Keputus.an iri di-ber~lan lepad yang bersanglqutanuntuk dietahu den dipergunaknsebagai mnana mestinya

Dtetaplan di : Jakarta
Pada tan9ga l : 15 Juni 2011
a.n, MENTER! KESEHA TAN R.I
Kepal Bo Kepegawain

ttd

du..L. Abdi R±oL. M.es

NIP, 19520312 198103 1 004

DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN

RE

a JeNo
l
{kese
 - 43•

FORMULIR I

>>KOP SURAT<<

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN

KERJA" Nomor: ...

Saya yang bertanda tangan di bawah

ini: Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
dengan lnl menerangkan bahwa:
Nama

Tempat/tanggal lahir
Pendidikan
Unit Kerja/lnstansi
telah melaksanakan tugas sebagai ................................... selama ..........
tahun
·..-...... bulan, terhitung mulai tanggal ............... sampai dengan tanggal
............... dan berkinerja baik.

Demlklan surat keterangan lnl dlbuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

. , 2022
Jabatan .................,2

? +tent ?
; moo ;

Syarat wajib
Bagi jabatan fungsional kesehatan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ Kepala Rumah Sakit/ Pejabat
PimpinanTinggi PratamaPejabat administratorDirektur/Kepala dirvis i yang membidang sumber daya
manusia
 - 44 •

FORMULIR II

>>KOP SURAT<<
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KER.JA BAGI PELAMAR JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI

Nomor: ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
Unit
Kerja

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama
Tempat/tanggal lahir
Usia

Pendidikan
Unit Kerja/lnsta nsi

telah melaksanakan tugas sebagai ................................... selama .......... tahun

-..---.... bulan secara terus menerus, mulai terhitung tanggal............
bulan........ tahun ....-.-.... sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

----------, , 2022
Jabatan ..........-........J

1) Bagi jatatan fungsianal keseha tan, dit.andatangani i oieh Kepala Puskesmas Kepasta Rurah Saki/ Pejabat Pimpinan
Tinggi
Pratarna/Pejatart administrator'Direktu/Kepala divsi i yang memnbidangi surnber daya manusia
 - 45•

FORMULIR III

>>KOP SURAT<<

SURAT
KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK
PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT
INI
Nomor: ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP
Jabatan
Unit Kerja
dengan ini menerangkan

bahwa: Nama

Tempat/tanggal lahir

Usia

Pendidikan

Unit Kerja/lnstansi

masih melaksanakan tugas sebagai .....-.............................. di .......... dan yang

bersangkutan melamar sebagai .......... di......... sampai dengan suratketerangan ini
Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapatdigunakan sebagaimana mestinya.

---------·, ---· ---···- 202:2

Jabatan .................,,

1) Bagi jabstan fungsianal kesehatan, ditandartangai oieh Kepal a Pukesmas Kepala Rurah Saki/ Pejabat Pirpinan
Tinggi
Pratarna/Peabet administrator'Direktur/Keala divisiyang memnbidangi surnber darya manusia
 - 46•

FORMULIR IV

FORMA T SURAT KET ERA NGA N PENYAN DAN G DISA BILITAS

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAHIPUSKESMAS

SURAT KET ERANGAN

Nara Jenis Kelamin: Laki'Peremp

Urur uan''
NIK
Ada Disabilitas YafTidak"
Lokasi Disabilitas
- Susunan syaraf pusat,
sebukan1_
- Organ Penginderaan,
sebutkan_
Extremitas atas
kanan/kiri/'keduanys'
- Tangan dominan
kanan/'kiri'
Extremitas bawah kanan/'kiri/keduanya''
- Lain-lain
ANAMNESIS"
1. Riwayat disabilitas: - Sejak lahir, diagnosa _
- Sesudah kecelakaan, pada tahun_ , diagnosa
- Sesudah sakit, pada tahun_ diagnosa
2. Kemampuan mengurus diri
- Mampu
- Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa_
- Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah:
- Bisa sendiri/perlu di antar anggota keluarga'
HASIL PEMERIKSAAN"
4. Jenis Disabilitas:
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan/Kaki)'I
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan
organ panggul)
4) Cerebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta total
b) Persepsi cahaya'low vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndro ma
 - 47•

d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar. Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan (Autis'Hiperaktif)

5. Derajat Disabilitas Fisik

:
1) Derajat 1: marmpu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan
2) Derajat 2: mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan
alat bantu
3) Derajat 3: marpu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang
lain, dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4: dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan
orang lain
5) Derajat 5: tidak mampu melakukan s tanpa bantuan penuh orang lain dan
aktiviat
tersedian ya lingkungan khusus
6) Derajat 6: tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun
dibantu penuh orang lain

6. Kernampuan Mobilitas:
1) Jalan/ jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan''
2) Naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga'

7. Gangguan Extremitas alas:

1) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kir:i Kekuatan 5/4/3/2/1/0
Gangguan Extremitas bawah. _
1) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri kekuatan 5/4/3/2/1

8. Alat Bantu yang digunakan : Ada/Tidak", sebutkan _

9. Penyakit lain : Ada/Tdi al'', sebutkan_

10. Pengobatan : Ada/Tidak'', sebutkan_

Catatan tambahan lainnya:

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Dokter yang memeriksa

Nama
NIP.

Keterangan:
) =coret yang tidak perlu
·) = wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas