JENEPONTO, 09 SEPTEMBER 2023

KEPADA
YTH. BUPATI JENEPONTO
DI-
JENEPONTO

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA : ARMYANTO RINALDI M, S.T

B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : JENEPONTO, 29 APRIL 1991
C. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN TERTINGGI : STRATA 1
F. JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - PENATA RUANG
G. ALAMAT : JL. HARAPAN NO 100 KABUPATEN JENEPONTO
H. NO. HP : 085242933359

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (CPPPK)
KABUPATEN JENEPONTO.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. IJAZAH YANG SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN YANG DILAMAR;
B. TRANSKRIP NILAI;
C. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
D. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH;
E. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN SESUAI ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA;
F. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA YANG DITANDATANGANI OLEH
PIMPINAN UNIT KERJA;

3. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.

4. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

(ARMYANTO RINALDI M, S.T)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Armyanto Rinaldi M, S.T

Tempat dan Tanggal Lahir : Jeneponto, 29 April 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. Harapan No. 100 Kabupaten Jeneponto

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jeneponto, 09 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

(Armyanto Rinaldi M, S.T)

1. Identitas Diri :
a. NIK : 7304032904910005
b. Nama : Armyanto Rinaldi M
c. Tempat/ Tgl Lahir : Jeneponto 29 April 1991
d. Email : armyantorinaldi29@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 085242933359

2. Profil pekerjaan saat ini:

a. Pekerjaan :
b. Unit Kerja :
c. Deskripsi Pekerjaan
(Deskripsi pekerjaan harus menggambarkan secara singkat dan jelas tentang uraian tugas sesuai
pekerjaan yang telah dilakukan)
.......................................................................................................................................

3. Riwayat Pekerjaan

Setiap rincian pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi dengan surat
keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan tempat bekerja dan dapat
dihitung sebagai pengalaman kerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar.

Masa Kerja Surat Keputusan

No Tempat Bekerja Jabatan Gaji Pejabat
Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan
Operator
1 PT. STARK 1 Januari Sampai saat
Komputer 2022 ini
Operator
2 PT. CBA 1 Januari
Komputer 2020 1 Juni 2021

Riwayat Pekerjaan diurut berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini (terkini) sampai riwayat pekerjaan sebelumnya.
.............., .................... 2023
Yang membuat pernyataan,

(ttd)

(Nama Jelas)