Formulir I

Mukomuko, 2024

Kepada
Nomor : 800/ /E.3/IX/2018 Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka
Sifat : Segera Pengisian Jabatan Pimpinan
Lampira : - Tinggi Pratama Pemerintah
n : Permohonan untuk Kabupaten Mukomuko
Hal mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian JPT Pratama di-
Pemerintah Kabupaten Mukomuko
Mukomuko

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka

Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten
Mukomuko Nomor ................................... tanggal .........................,
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :

mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mukomuko dan akan mengikuti seluruh ketentuan serta
tahapan seleksi yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi dengan
Jabatan yang dilamar sebagai berikut :

1. ..............................................................................................

2. ..............................................................................................

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan

seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perkenaan Bapak saya

ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

...................................
NIP.

Formulir II
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Juni Erwani,S.IP
NIP : 197806042006041006
Pangkat / Golongan ruang : Pembina TK I / IVb
Tempat, tanggal lahir : Kepahiang, 04 Juni 1978
Jabatan saat ini : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Pariwisata Kepemudaan dan Olahraga
Alamat : Jl. Imam Bonjol Komplek Pemkab Mukomuko

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mukomuko, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri
dari perbuatan tercela.
2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak
langsung sesuai ketentuan yang berlaku.
3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan
pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Mukomuko.
5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat
kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara
yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Mukomuko, 16 Februari 2024

Hormat Saya,

Juni Erwani, S.IP

NIP. 197806042006041006

Lampiran III
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap dengan Juni Erwani, S.IP
Gelar)
2 NIP 197806042006041006

3 Tempat, Tanggal Lahir Kepahiang, 04 Juni 1978

4 Jenis Kelamin Laki-laki

5 Pangkat/Golongan ruang Pembina TK I/ IV/b

TMT: 1 Oktober 2023
6 TMT CPNS 1 April 2006
7 Jabatan Terakhir Sekretaris
8 Agama Islam
9 Status Perkawinan Kawin
1 Alamat Rumah Jl. Letkol Syamsul Bahrun No, 75 RT.03 Kampung Dalam
0 Kelurahan Pasar Mukomuko
1 Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP: 085268140556
1
1 Alamat E-mail junierwani@gmail.com
2
1 No. KTP 1706020406780002
3
1 NPWP 15.337.662.9-328.000
4
1 Hobi Adventure
5

II. RIWAYAT PANGKAT (Golongan Ruang)

N Pangkat (Gol. Ruang) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK
o
1 Penata Muda (III.a) 1 Februari 2008 821.13-05 23 Januari 2008
2 Penata TK I (III.b) 1 April 2009 823.3-60 02 April 2009
3 Penata (III.c) 1 April 2011 823.3-58 04 April 2011
4 Penata TK I (III.d) 1 Oktober 2013 823.3-319 11 November 2013
5 Pembina (IV.a) 1 Oktober 2017 SK.823.4-P.333 18 September 2017
6 Pembina TK I (IV.b) 1 Oktober 2023 SK.823.4-J.917 21 Agustus 2023
III. RIWAYAT JABATAN
1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban
Rentang
No Nama Jabatan Nomor SK Tanggal SK Instansi
Waktu
1 Sekretaris 821.24-19 12 Februari 1 Tahun Kelurahan
Kelurahan Koto 2008 8 Bulan Koto Jaya
Jaya
2 Kasubbag Bina 821.24-134 8 Oktober 2009 1 Tahun Dinas Tenaga
Program 3 Bulan Kerja dan
Transmigrasi
3 Kasi Rehabilitasi 821.24-03 14 Januari 2011 3 Bulan Dinas Sosial
Sosial Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi
4 Kasubbag 821.24-34 1 April 2011 1 Tahun Bagian Adm
Pertanahan 3 Bulan Pemerintahan
Setdakab
5 Kabid Penagihan 821.23-224 18 Juli 2012 1 Tahun DPKD
6 Bulan
6 Kabid Kekayaan 821.23-23 13 Januari 2014 1 Tahun DPKD
7 Kabid Pendapatan 821.23-2 2 Januari 2015 1 Tahun DPPAKD
8 Bulan
8 Kabid Pemdes 821.23-632 14 September 4 Bulan DPMD
2016
9 Kabid Pendapatan 831.23-29 9 Januari 2017 5 Bulan BKD
I
10 Kabid PUEM 831.23-487 6 Juni 2017 5 Tahun DPMD
9 Bulan
11 Sekretaris 821.23-155 2 Maret 2023 11 Bulan Disparpora

2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan

(tolong diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir dan tempat anda bekerja)
Nomor Surat Tanggal Surat Rentang
No Nama Penugasan Instansi
Penugasan Penugasan Waktu

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Pendidikan Formal
Nama
N Tahun
Jenjang Sekolah/Perg Jurusan Nomor Ijasah
o Lulus
uruan Tinggi
 1 Sekolah SDN 02 - NO22OAoa0012074 1990
Dasar Kepahiang
2 SLTP SMPN 01 - NO22Oaob1831093 1993
Bengkulu
3 SLTA/ SMAN 01 - NO22Oboe0839861 1996
Bengkulu
SMU
4 S1 STPMD APMD Ilmu 108/IP-S1/X/2001 2001
Pemerint
ahan
5 S2 STIMA IMMI Manajem 03520098/S2-IMMI/2015 2015
en SDM

2. Pendidikan dan Latihan Kepemimpinan (Diklat Pim)

Nama
Lembaga
N Pendidi
Penyelenggar Kota Nomor Sertifikat Tahun
o kan dan
a
Latihan
Diklat Badan Diklat
3.239/DILATTPIMTK.IV/LAN/
1 PIM TK Provinsi Bengkulu 2008
BADANDIKLATPROV/2008
IV Bengkulu
Diklat Badan Diklat 03891/17/1771/LAN/
2 PIM TK Provinsi Bengkulu DILATTPIMTK.III/ 2014
III Bengkulu BADANDIKLATPROV/2014
Catatan : Lampirkan Sertifikat Diklat yang telah diikuti

3. Pendidikan dan Latihan Fungsional (Diklat Fungsional)

Nama Pendidikan dan Lembaga Kot Nomor
No Tahun
Latihan Penyelenggara a Sertifikat
Catatan : Lampirkan Sertifikat Diklat yang telah diikuti

3. Pendidikan dan Latihan Teknis(Diklat Teknis)

Nama
No Pendidikan Lembaga Penyelenggara Kota Nomor Sertifikat Tahun
dan Latihan
TOT KEMENKEU RI
13/PSKP-FEUA/
Pengelolaan Bekerjasama Dengan Pusat
1 Padang DJPK/TOT-PKD/PD- 2015
Keuangan Studi Keuangan dan
1/2015
Daerah Pembangunan FE UNAND
2
Catatan : Lampirkan Sertifikat Diklat yang telah diikuti

V. PENGALAMAN
1. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
Nama Rentang Uraian Singkat
No Jabatan
Kegiatan/Organisasi Waktu Kegiatan/Organisasi
1 Organisasi yang menaungi
Sekretari
JATMI 2010-2016 Jemaah Thirqoh Indonesia di
s
Wilayah Bengkulu
2 Komunitas Mancing Sekretari 1014-2018 Komunitas para pemancing
Mukomuko s untuk melakukan kegitan
 pelestrian sungai
3 Organisasi yang bergerak pada
bidang pemberdayaan yang
Sekretari merupakan mitra kerja
Tim Penggerak PKK 2021- 2026
s pemerintah untuk mencapai
keluarga yang sejahtera melalui
10 program pokok pkk

VI. PENGHARGAAN ATAU PRESTASI (contoh : Satya Lancana Karya Satya)

Prestasi yang pernah Pemberi Tahun
No Tingkat**
dicapai* Penghargaan Perolehan
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional
Catatan :Lampirkan Sertifikat/Piagam yang telah diperoleh

VII. RIWAYAT KESEHATAN

Terindindikasi sejak
No Jenis Penyakit Keterangan/tindakan
Tahun
1 Asam Urat 2022 Mengatur Pola Makan
VIII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
Tgl
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Pekerjaan Keterangan
Menikah
1 Vivi Nofriani, Arga 8 November 6 September ASN
-

SH Makmur 1980 2023

2. Anak
Tgl
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Pekerjaan Keterangan
Menikah
1 Syahla Bengkulu 8 Juni 2004 Mahasiswa
Nabilah
2 M. Faathir Bengkulu 12 Agustus Pelajar
Mahardika 2007
3 Alanna Mukomuko 27 Apri Pelajar
Nabilah 2014
Azahra

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar
dan lengkap. Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar,
saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.

Mukomuko 16 Februari 2024

Juni Erwani, S.IP

NIP. 197806042006041006
Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan
belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
Formulir IV

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Juni Erwani, S.IP
NIP :197806042006041006
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Pariwisata Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten
Mukomuko

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman

disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak
dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 dan Peraturan Pemerintah Nomor 94
Tahun 2021.

Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mukomuko Tahun 2024.

Mukomuko, 16 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Juni Erwani, S.IP

NIP. 197806042006041006
Atasan Langsung

..........................................
Formulir V

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Juni Erwani, S.IP

2. NIP : 19780604200604006
3. Tempat dan tgl lahir : Kepahiang, 04 Juni 1978
4. Pangkat. Gol/ruang : Pembina TK I / IV/b
5. Jabatan : Sekretaris
6. Instansi : Dinas Pariwisata Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Mukomuko

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman

pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dimbil tindakan hukum sebagaimana
yang berlaku.

Mukomuko, 16 Februari 2024

Yang Menyatakan,

Juni Erwani, S.IP

NIP. 197806042006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Imam BonjolNo.1KomplekPerkantoranPemerintahKabupatenMukomuko
Telp.(0737) 71002 Fax. (0737) 71001/71002KodePos 38365

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
DAN HUKUMAN PIDANA

Nomor : 70 / / / /2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Abdiyanto,SH,M.Si, C.L.A.C.R.B.C
NIP : 197903062006041005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I/IV.b
Jabatan : Sekretaris Daerah
Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Mukomuko

Dengan ini myetakan dnegan sesungguhnya bahwa :

Nama : Juni Erwani, S.IP
NIP : 197806042006041006
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I/IV.b
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Pariwisata Kepemudaan dan Olahraga

tidak pernah/sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau

tingkat berat dan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010 dan Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 dan tidak sedang
dalam proses peradilan pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai
kelengkapan dalam mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mukomuko Tahun 2024.

Mukomuko, 16 Februari 2024

Pejabat yang membuat Pernyataaan

Sekretaris Daerah,

Dr. Abdiyanto,SH,M.Si, C.L.A.C.R.B.C

NIP. 197903062006041005
 BUPATI MUKOMUKO
PROVINSI BENGKULU

REKOMENDASI MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JPT PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO TAHUN 2024

NOMOR : 800/ / E.3/ /2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapuan, SE.,MM.,Ak.,CA.,CPA.,CPI
Jabatan : Bupati Mukomuko

Pada prinsipnya memberi rekomendasi/izin kepada :

Nama : Juni Erwani, S.IP
NIP : 197806042006041006
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK I/ IV.b
Jabatan : Sekretaris Dinas Pariwisata Kepemudaan dan
Olahraga Kabupaten Mukomuko

Untuk mengikuti seleksi terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mukomuko Tahun 2024

Demikian Rekomendasi ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mukomuko, Februari 2024

BUPATI MUKOMUKO,

SAPUAN, SE.,MM.,Ak.,CA.,CPA.,CPI