DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN

(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran sampai dengan pemberhentian)

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai : MARIANI
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : A.Md. Keb
4. NIP Baru (tanpa sepasi) : 19730829 2006042004
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) : 390044710
6. Pangkat/Golongan Terakhir : Penata Muda/III a
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir Bidan Terampil
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir : Julok Rayeuk
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran : 29 8 1973
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama : Islam
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan : -
b. Dusun/RT/RW : Kamboja
c. Kelurahan/Desa : Bukit Rata
d. Kecamatan : Kejuruan Muda
e. Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
f. Propinsi : Aceh
14. Nomor KTP : 1116066908730001
15. Nomor KK : 1116062401056677
16. Nomor NPWP : 97.046.178.6.105.000
17. Nomor Kartu BPJS : 0000002734389
 18. Nomor KARPEG : N 060597
19. Nomor KPE : 6273700007010504
20. Nomor KARIS : -
21. Nomor KARSU : -
22. Nomor Rekening Bank Pribadi : 04102035803478
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi : 085206607115

II. RIWAYAT PENDIDIKAN :

1. Pendidikan Formal
Tahun Nama K
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/D
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SD SD Neg No. 2 Julok Rayeuk - 0041974 1986 Julok Rayeuk Syuchri

2. SLTP SLTP Negeri 2 Julok - 0023210 1989 Julok Rayeuk Zahara

3. SLTA Yayasan Dayah Bustanul Ulum Langsa Perawat 099117 1992 Langsa Salihin AR

4. D-I Bustanul Ulum Langsa Bidan 11.03.35.02.54.1994 1994 Langsa Salihin AR

5. D-II - - - - - -

6. D-III Yayasan Dayah Bustanul Ulum Langsa Bidan 09740 2013 Langsa dr. Syarbani, M.Kes

7. D-IV - - - - - -

8. S-1 - - - - - -

9. S-2 - - - - - -

10. S-3 - - - - - -
 2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara
1 2 3 4 5
1. Prajab 18/06/2017 s/d 7/07/2007 BKPP Kab. Aceh Tamiang

2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :

1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol Surat Keputusan
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK Tanggal SK Pejabat Yang Me
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. CPNS II/a 4/1/2006 7/31/2007 Rp737760 10 10 Peg.813.2/08/2007 1/22/2007 Bupati Aceh Tamiang

2. PNS II/a 8/1/2007 3/31/2010 Rp1088900 0 10 BKD.813.2/190/2007 7/31/2007 Bupati Aceh Tamiang

3. Pengatur Muda Tk.I II/b 4/1/2010 3/31/2013 Rp1611300 17 10 BKPP. 823.2/02/2010 3/31/2010 Bupati Aceh Tamiang

4. Pengatur II/ c 4/1/2013 31/9/2015 Rp2174800 17 10 BKPP. 823.2/118/2013 4/15/2013 PLh. Bupati Aceh Tamiang

5. Pengatur Tk.I II/ d 10/1/2015 10/31/2018 Rp2809500 20 04 BKPP. 823.2/13/2015 10/12/2015 Wakil Bupati Aceh Tamian

6. Penata Muda III/ a 10/1/2018 s/d sekarang Rp3247500 18 04 PEG. 823.3/13/2018 9/12/2018 Wakil Bupati Aceh Tamian

7.
8.
9.
10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas

Tempat Tugas Surat Keputusan
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK Tanggal SK Pejabat Yang Me
1 2 3 4 5 6 7
1. - - - - - -

2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir

TMT Surat Keputusan
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK Tanggal SK Pejabat Yang Me
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Bidan Pelaksana II/b 8/1/2010 BKPP.821/27/2010 9/20/2010 Bupati Aceh Tamiang

2. Bidan Pelaksana II/d 10/1/2015 BKPP.821/121/2016 7/21/2016 Wakil Bupati Aceh Tamian

3. Bidan Pelaksana Lanjutan III/ a 10/1/2018 BKPSDM.821/86/2018 10/22/2018 Wakil Bupati Aceh Tamian

4.
5.
6.
7.
8.
 9.
10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan Tanggal Kenaikan Gaji Surat Keputusan

No Gol Berkala yang akan Gaji Pokok Baru
Tahun Bulan datang Nomor SK Tanggal SK Pejabat Yang Me
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. II/a 12 2 6/1/2010 Rp1399400 Peg. 822. 2/141/2008 2/25/2008 Kepala BKD

2. II/b 14 10 6/1/2012 Rp1738100 BKPP. 822.2/ 87/ 2010 5/20/2010 PJ. BKPP

3. II/b 19 0 6/1/2014 Rp2174800 BKPP. 822.2/ 265/ 2012 4/12/2012 BKPP

4. II/c 23 0 6/1/2016 Rp2500400 BKPP. 822.2/ 197/ 2014 4/21/2014 BKPSDM

5. II/d 20 0 6/1/2018 Rp3020600 BKPP. 822.2/ 229/ 2016 6/17/2016 BKPSDM

6. II/d 20 4 6/1/2020 Rp3115700 BKPSDM. 822.2/ 193/ 2018 5/30/2018 BKPP

7. III/ a 15 0 6/1/2022 Rp3517200 BKPSDM. 822.3/ 366/ 2020 4/20/2020 BKPP

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsional Tertentu)
Jumlah Unsur U
No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan Gol Pen
Lama
1 2 3 4 5 6
1. 01-08-2010 s/d 31-12-2012 50/ 800/ 2013 Bidan Pelaksana II/ b 25000

2. 01-01-2014 s/d 31-12-2014 176/ 823.2/ 2015 Bidan Pelaksana II/ c 60000

3. 01-01-2015 s/d 31-12-2015 439/823.2/ 2016 Bidan Pelaksana II/d 60000

4. 01-01-2016 s/d 31-12-2016 436/ 823.2/ 2017 Bidan Pelaksana II/d 60000

5. 01-01-2017 s/d 31-12-2017 88/ 823.2/ 2018 Bidan Pelaksana II/d 60000

6. 01-01-2018 s/d 31-12-2018 394/ 823.3/ 2019 Bidan Pelaksana Lanjutan III/ a 60000
 7. 01-01-2019 s/d 31-12-2019 241/ 823.3/ 2020 Bidan Pelaksana Lanjutan III/ a 60000

8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

NIP Atasan Pejabat Nilai Nilai Perilak

No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penilai
Penilai SKP Orientasi Integritas Komitmen
Pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
1. 2014 196803151989032002
Muda
195803221982032003 Sekretaris DINKES 82.05 77 79 77

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
2. 2015 197603152006041003
Muda
195803221982032003 Sekretaris DINKES 81.43 77 79 77

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
3. 2016 197603152006041003
Muda
196911021991021002 Sekretaris DINKES 83.81 80 79 79

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
4. 2017 197603152006041003 Muda 196911021991021002 Sekretaris DINKES 84.02 81 79 79

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
5. 2018 197603152006041003
Muda
196709271988031017 Sekretaris DINKES 83.33 81 79 79

Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan
6. 2019 197603152006041003
Muda
196709271988031017 Sekretaris DINKES 83.41 81 80 79

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi Yang Memberi
1 2 3 4

1. - - -

2.

3.

4.

5.

6.
 7.

8.

9.

III. RIWAYAT KELUARGA :

1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/Pendidikan
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Nomor KTP
Perkawinan Terakhir
1 2 3 4 5 6 7
1. Afifah Cahya Kamila 3/15/1996 Perempuan Belum kawin Honorer 1116065503960005

2. Nadia Arumdani 10/20/1997 Perempuan Belum kawin Mahasiswi 1116066010970002

3. Nur Fadillah Al-Zahra 7/6/2015 Perempuan Belum kawin Pelajar 1116064607050002

4.
5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri
 Status Pekerjaan/Pendidikan
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Nomor KTP
Perkawinan Terakhir
1 2 3 4 5 6 7
1. - - - - - -
2.
3.

4. Anak Angkat
Status Pekerjaan/Pendidikan
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Nomor KTP
Perkawinan Terakhir
1 2 3 4 5 6 7
1. - - - - - -
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat
1 2 3 4 5
1. Alm.Misran 70 th - -

2. Sainem 71 th - -

6. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat
1 2 3 4 5
1. Mariati 70 th Petani Pensiunan PNS

7. Saudara Kandung
 Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat
Kelamin
1 2 3 4 5 6
1. Ratimin Julok Rayeuk, 50 th Laki-laki Peg. Swasta Langsa

2. Hambali Julok Rayeuk, 48 th Laki-laki Peg. Swasta Langsa

3. Suliani Julok Rayeuk, 44 th Perempuan Ibu RT Pangkalan Brandan

4. Sunartik Julok Rayeuk, 41 th Perempuan PNS Langsa

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pe
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

Karang Baru, 09 September 2020

MENGETAHUI : Yang membuat,
Kepala UPTD Puskesmas Kejuruan Muda
Kecamatan Kejuruan Muda

( Hj.Ns,MULIYANI,S.Kep ) ( MARIANI, A. Md. Keb )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
an)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4
 1

Nama Kepala
ekolah/Direktur/Dekan/Promotor
8
ri

n AR

n AR

arbani, M.Kes
 2

Penyelenggara Keterangan
5 6
ang

Pejabat Yang Menandatangani

11
ti Aceh Tamiang

ti Aceh Tamiang

ti Aceh Tamiang

upati Aceh Tamiang

l Bupati Aceh Tamiang

l Bupati Aceh Tamiang

 3

Pejabat Yang Menandatangani

7

Pejabat Yang Menandatangani

8
ti Aceh Tamiang

Bupati Aceh Tamiang

Bupati Aceh Tamiang

 4

Pejabat Yang Menandatangani

9
a BKD

PP

DM

DM

Jumlah Unsur Utama dan Unsur

Penunjang
Lama Baru Jumlah
6 7 8
25000 - 25000

60000 - 60000

60000 - 60000

60000 - 60000

60000 - 60000

60000 - 60000
60000 - 60000

Nilai Perilaku
Komitmen Disiplin Kerja Sama Kepemimpi
nan
10 11 12 13
77 78 77

77 78 77

79 80 79

79 80 79

79 80 79

79 80 79 -

Memberi Keterangan
5
-
 6

or Kartu BPJS Nomor Telp/HP

7 8

r KTP Nomor Kartu BPJS

8
960005 0001099075768

970002 0001099081574

050002 1265661819
r KTP Nomor Kartu BPJS
8
-

r KTP Nomor Kartu BPJS

8
-

Keterangan
6
Sudah meninggal

Sudah meninggal

Keterangan
6
 Keterangan
7

untut di muka pengadilan serta

er 2020
9