SURAT PERNYATAAN

Nomor : .

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..…
Jenis Kelamin : …………………………………………..…
Tempat Tanggal lahir : …………………………………………..…
NIK : …………………………………………..…
Alamat : …………………………………………..…
Nomor HP : …………………………………………..…
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya berjanji dan siap mengikuti Program Pemagangan Dalam Negeri selama 5 (lima)
bulan atau sejak Program ini dimulai sampai berakhir/selesai.
2. Jika dalam waktu pelaksanaan kegiatan saya tidak mampu menyelesaikan atau
mengikuti program tersebut sampai dengan selesai, maka saya siap menerima
konsekuensi apapun termasuk mengembalikan seluruh biaya yang telah digunakan
dan saya terima dalam pelaksanaan Program Pemangangan Dalam Negeri.
3. Saya siap menjalankan seluruh aturan yang ditetapkan oleh Penyelenggara yaitu
Dinas Tenaga Kerja dan Mobilitas Penduduk Aceh dan Perusahaan tempat saya
melaksanakan Program Pelatihan Berbasis Pemangangan Dalam Negeri.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Banda Aceh, 6 April 2021

Menyetujui,
Yang Membuat Pernyataan, Orang Tua/Wali

( ) ( )

Pejabat Yang Berwenang

Kasi Pemagangan dan Peningkatan Produktivitas

Vera Ningsih, S.TP

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19801021 200604 2 004