FORM PENDAFTARAN SELEKSI PERSONIL KOTAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :……………………………….
NIK :……………………………….
Alamat :……………………………….
Email :……………………………….
Posisi/ Jabatan saat ini :……………………………….
Penugasan saat ini Kab/Kota ……………………. Provinsi ……………………

Berkenan untuk mengikuti Rekrutmen Program KOTAKU,

8. Posisi/ Jabatan Yang Dipilih (centang salah satu/lingkar salah satu)

01 Senior Fasilitator 04 Fasilitator Teknik 07 SF + Fasilitator Teknik

02 Fasilitator Ekonomi 05 SF + Fasilitator Ekonomi 08 Fas Ekonomi + Fas Sosial
03 Fasilitator Sosial 06 SF + Fasilitator Sosial 09 Fas Teknik + Fas Sosial

9. Data Diri:

Pendidikan Terakhir : …………………………………………

Pengalaman Dalam P2KP …… bulan
Pemberdayaan PNPM MANDIRI PERKOTAAN …… bulan
P2KKP …… bulan
KOTAKU NSUP …… bulan
Program lainnya………. …… bulan
…… bulan
…… bulan

10. Lampiran:
a) Pakta Integritas
b) Foto Copy KTP
c) Foto Copy Ijazah Terakhir
d) Foto Copy SPK dan atau Referensi Kerja dari Pejabat Pemberi Pekerjaan

Calon Peserta Seleksi,

(……………………………………….)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

No KTP :

Alamat Rumah :

No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai peserta rekrutmen personil Program Kota
Tanpa Kumuh (KOTAKU) :

1. Bersedia menerima keputusan hasil rekrutmen personil KOTAKU yang ditetapkan oleh Kepala
Balai Prasarana Permukiman Wilayah Sumatera Barat dan tidak akan mengajukan protes.
2. Bersedia melakukan kontrak kerja dengan Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Sumatera Barat pada Program KOTAKU untuk periode 01 April 2020 s.d 31 Desember 2020
dan tidak akan mengundurkan diri minimal 6 bulan setelah tanda tangan kontrak.
3. Bersedia di tempatkan dimana saja di seluruh Kab/kota di wilayah Provinsi Sumatera Barat di
lokasi dampingan program KOTAKU.
4. Bersedia untuk tidak bekerja/terikat kontrak di tempat/program lain pada waktu bersamaan dan
sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak mentaati aturan dan
ketentuan tersebut.
5. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum, dan simbol-simbol berkatian dengan
Program KOTAKU untuk kampanye/kepentingan Partai Politik;
6. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin, dan memelihara integritas,
kredibilitas, dan netralitas pada program KOTAKU
7. Bersedia tidak menyalahgunakan kewenangan dan dana-dana program KOTAKU dan mematuhi
Kode Etik pelaku Program KOTAKU lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bilamana dikemudian hari saya melanggar poin-poin
diatas, saya siap mengundurkan diri dan atau diberhentikan dan atau diproses sesuai hukum dan
ketentuan yang berlaku.

Yang menyatakan,

Materai 6000

(………………………………………. )
CATATAN :
Surat pernyataan ini diserahkan ke Panitia Seleksi Provinsi bersamaan dengan penyerahan berkas pendaftaran lain