PROGRAM KOTA TANPA KUMUH

OVERSIGHT SERVICE PROVIDER (OSP) 4

PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Raya Sawojajar No.44 Malang 65139. Telp/Fax (0341) 718937
E-mail: osp4jatim@gmail.com │ Website: www.kotaku.pu.go.id

FORM 1 : PENDAFTARAN REKRUTMEN PERSONIL PENDAMPING DAK INTEGRASI

KOTA KEDIRI – KOTAKU 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :……………………………….
NIK :……………………………….
Alamat :……………………………….
Email :……………………………….
Posisi/ Jabatan terakhir di KOTAKU :……………………………….
Penugasan terakhir tahun ……… Kab/Kota ……………… Provinsi …………………

Berkenan untuk mengikuti Rekrutmen Program DAK Integrasi – KOTAKU Kota

Kediri TA 2020,

1. Posisi/ Jabatan Yang Dipilih (centang salah satu)

01 Askot UP 04 Fasilitator Teknik

02 Askot KK 05 Fasilitator Ekonomi
03 Askot Infrastruktur 06 Fasilitator Sosial

2. Data Diri:

Pendidikan Terakhir
Pengalaman Dalam P2KP …… bulan
Pemberdayaan PNPM MANDIRI PERKOTAAN …… bulan
P2KKP …… bulan
KOTAKU NSUP …… bulan
Program lainnya………. …… bulan
…… bulan
…… bulan

1. Lampiran:
a. Foto Copy / Scan KTP
b. Foto Copy / Scan Ijazah Terakhir

Calon Peserta Rekrutmen,

(…………………………………. )