PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Jln. H. Agus Salim No. 02 Kota Baru Jambi Telp (0741) 445802

FORM PENDAFTARAN SELEKSI & REKRUTMEN

PERSONEL TIM KOORDINATOR KOTA (KORKOT)
NSUP – PROGRAM KOTAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………….
NIK :……………………………….
Alamat :……………………………….
Email :……………………………….
Posisi/ Jabatan saat ini :……………………………….
Penugasan saat ini Kab/Kota ……………………. Provinsi ……………………

Berkenan untuk mengikuti Rekrutmen NSUP KOTAKU untuk posisi/ jabatan :

………………………………………………..

1. Data Diri:

Pendidikan Terakhir …………………………………………………………..

Pengalaman Dalam Pemberdayaan P2KP …… bulan
PNPM MANDIRI PERKOTAAN …… bulan
P2KKP …… bulan
NSUP KOTAKU …… bulan
Program lainnya………. …… bulan
…… bulan
…… bulan

2. Lampiran:
a. Pakta Integritas
b. Foto Copy KTP
c. Foto Copy Ijazah Terakhir
d. Foto Copy SPK dan atau Referensi Kerja dari Pejabat Pemberi Pekerjaan

Calon Peserta Rekrutmen,

(………………………………………. )
 Form-B2

Lampiran 6 : Pakta Integritas Pelaku NSUP – Program KOTAKU (Tim Korkot)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
No KTP :
Alamat Rumah :
No. HP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Peserta Rekrutmen Personil National Slum Upgrading Project
(NSUP) – Program Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) :
1. Bersedia menerima keputusan hasil seleksi dan rekrutmen personil NSUP KOTAKU yang ditetapkan oleh
Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi dan tidak akan mengajukan protes;
2. Bersedia melakukan kontrak kerja dengan Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi
……………….
Pada NSUP - Program KOTAKU untuk periode 01 Maret 2023 s.d 30 Juni 2022 dan tidak akan
mengundurkan diri minimal 3 bulan setelah tanda tangan kontrak;
3. Bersedia di tempatkan di mana saja di seluruh Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi ………… di lokasi
dampingan
NSUP KOTAKU;
4. Bersedia untuk tidak bekerja/terikat kontrak di tempat/program lain pada waktu bersamaan dan sanggup untuk
menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak mentaati aturan dan ketentuan tersebut;
5. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum, dan simbol-simbol berkaitan dengan NSUP KOTAKU
untuk kampanye/kepentingan Partai Politik;
6. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin, dan memelihara integritas, kredibilitas,
dan netralitas pada NSUP KOTAKU;
7. Bersedia tidak menyalahgunakan kewenangan dan dana-dana NSUP KOTAKU dan mematuhi Kode Etik
pelaku
NSUP KOTAKU lainnya.
8. Bersedia hak-hak personel dibayarkan setelah DIPA NSUP 2023 terbit.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Bilamana di kemudian hari saya melanggar poin-poin di atas, saya siap
mengundurkan diri dan atau diberhentikan dan atau diproses sesuai hukum dan ketentuan yang berlaku.

Yang menyatakan,

Materai 10.000

(………………………………………. )

CATATAN :
Surat pernyataan ini diserahkan ke Panitia Seleksi & Rekrutmen Provinsi bersamaan dengan
penyerahan berkas pendaftaran lainnya