PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

DINAS KETENAGAKERIAAN DAN TRANSMIGRASI

Jalan Pembangunan No. 12 Telp. (0736) 22823 Fax. (0736) - ZZ0S2
BENGKULU
Bengkulu, oZ September 2022
Kepada
Nomor : qv -* /D KKTMN s-ozl zozz Yth. Kepala Dinas yang membidangi
Lampiran : 2 (Dua) Lampiran Ketenagakerjaan di Kabupaten/Kota
Perihal : Pelaksanaan RekruVSeleksi Se Provinsi Bengkulu'
Peserta Pemagangan ke di-
Jepang Tahun 2022 TEMPAT
Menindaklanjuti Surat Direktur Bina Penyelenggaraan Pelatihan
Vokasi dan Pemagangan Nomor :B-216001LP.03.011fi l20ZZ tanggal 07
Juni 2022 perihal Pelaksanaan RekuVseleksi Peserta Pemagangan ke
Jepang Tahun 2022 dan surat Dinas Ketenagakerjaan dan Transmigrasi
Provinsi Bengkulu Nomor : 121.V/DKKTMNS-0212002 perihal Kesiapan
Rekuitmen dan Seleksi Pemagangan ke Jepang tanggal 25 Mei 2002.
Sehubungan ha! tercebut di atas, untuk pelaksanaan kegiatan
diharapkan kepada Bapa(Ibu Kepala Dinas yang membidangi
Ketenagakerjaan di Kabupaten/Kota Se Provinsi Bengkulu dengan
memperhatikan berapa hal-hal sebagai berikut :
1. Jadwal Pelaksanaan RekruVSeleksi Peserta Pemagangan ke Jepang
Tahun 2022 pada tanggal L4 sld 28 November 2022.
2. calon Peserta yang mendaftar berdomilisi di wilayah provinsi
Bengkulu minimal 2 (dua) tahun, yang dibuktikan dengan KTp, KK
dan ljazah terakhir.
3. calon Peserta melengkapi Persyaratan Administrasi peserta
Pemagangan ke Jepang Tahun 2022 dan dikumpulkan di Dinas yang
membidangi Ketenagakerjaan di Kabupaten/Kota se provinsi Bengkulu
dengan Blangko. Terlampir
4. calon Peserta mengisi Biodata melalui tautan Google turm paling
lambat 5 (lima) hari melalui QR &
Barcode sebelum hnggal
. pelaksanaan rekrutmen/seleksi. ( Link Google Form :
https://docs. google.com/forms/d/ 1 gYpU LesR95 l gwbAhbm-
xij ptxdAtC4kokNGkcq LRe9 E/ed it )
5. calon Peserta sudah melakukan vaksin covid-l9 minimal 1 kali dan
membawa hasil Swab Antigen Negatif.
6. selama pelaksanaan rekutmen/seleksi wajib mengikuti protokol
kesehatan.
7. Apabila tidak terpenuhi akan dialihkan ke tahun berikuUrya.
Demikian, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Muda (IV/c)

Tembusan YUr:
1. Bapak Gubernur Bengkulu (sebagai laporan)
2. Bapak BupatiflA/alikota Kab Kota Se Provinsi Bengkulu
3. Direktur Bina Penyelenggaraan Pelatihan Vokasi dan pemagangan Kemnaker RI
4. Kepala IM Japan dilakarta
5. DPD Ilopeksi Provinsi Bengkulu
 Lampiran I : Persyaratan Administrasi untuk Pelaksanaan
Rekrut/Seleki Peserta Pemagangan ke Jepang

PERSYARATAN AD]TIINISTRASI YANG DILENGKAPI UNTUK REGUTER (LAIfi .LAKI)

DAN CAREGIVE R ( PERE U PUAN ) PELAKSANAAN REKRUT/ SELEKSI PESE RTA
PEMAGANGAN KE TEPANG 2022

1. Persyaratan- Persyaratan Administrasi dan Khusus dapat dilihat pada lampiran II

(untuk Surat Lamaran dibuat t0lis tangan di Keftas Doable Folio)
Berkas Persyarahn dikumpulkan ke Dinas yang membidangi Ketenagakerjaan di
Kabupaten/Kota Se Prcvinsi Bengkulu dan pakai MAP BERLOBANG sbb :
- Warna Biru : Lulusan 51
- Warna Merah : Lulusan SLTA dan SMK sederajat
- Warna Kuning : Caregiver (Perempuan)
3. Calon Peserta mengisi Biodata melalui Googel Form yang disediakan btde melalui
Aplikasi QR & Barcode Scanner sbb:

4. Pengambilan Nomor paling lama 5 (Lima) Hari sebelum Pelaksanaan Rekrut /Seleksi
Pesefta Pemagangan ke Jepang Tahun 2022 dan membawa Bukti Pengisian Google Form'
(ASu)
Contoh Surat Lamaran

Bengkulu, ………………… 20…..

Kepada Yth.
Perihal Permohonan Mengikuti Bapak Kepala Dinas Ketenagakerjaan dan
Program Pemagangan Transmigrasi Kabupaten …………………………
Ke Jepang. Melalui Ketua Tim Rekruitmen dan
Seleksi Program Pemagangan Ke Jepang
Di -
Kab/Kota ……………

Dengan Hormat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………….
Alamat : …………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Program
Pemagangan Ke Jepang yang diselenggarakan oleh Kementerian Ketenagakerjaan RI,
dan kerjasama dengan IM Japan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :

1. Photo Copy Ijazah/STTB terakhir (SD, SLTP, SMU, D1, D2, D3 dan S1)
2. Photo Copy Sertifikat Kursus Keterampilan ( bagi lulusan non teknik )
3. Photo Copy Kartu Kuning Disnaker (AK-1) (setelah lulus ujian medical check up)
4. Photo Copy KTP dan Kartu Keluarga
5. Photo Copy Akte Kelahiran / Kenal Lahir
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Persetujuan Orang Tua / Wali untuk mengikuti Program Pemagangan Ke Jepang
diketahui Lurah/Kepala Desa, Kapolsek setempat
9. Surat Persetujuan dari istri (bagi yang sudah menikah) untuk mengikuti Program
Pemagangan Ke Jepang yang diketahui RT / RW, Lurah, dan Kapolsek setempat
10. Surat Pernyataan sanggup dan tidak akan melarikan diri yang diketahui Lurah/Kepala Desa
dan Kapolsek setempat selama mengikuti Program Pemagangan ke Jepang.
11. Surat Rekomendasi Pemerintah setempat
12. Pas Photo warna terbaru :
- 3 cm x 4 cm = 2 Lembar
- 4 cm x 6 cm = 6 Lembar

Latar belakang photo warna merah dan harus bersih (tidak boleh ada noda tinta)
Demikianlah permohonan saya, atas perkenan bapak lebih dahulu diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

… ………… ....
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN SANGGUP

MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………..

Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………………..

BLK / Asal Propinsi : ………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mematuhi persyaratan

normatip seperti yang telah ditetapkan dalam Program Pemagangan Ke Jepang yaitu :

- Fisik tidak cacat

- Tidak bertndik / bekas tindik

- Tidak pernah patah tulang

- Tidak bertato / bekas tato

- Tidak buta warna total pada parcial. Tidak berkacamata

- Tidak mempunyai / mengidap penyakit

- Belum pernah mengikuti training di jepang

Apabila dikemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi ternyata terdapat penyimpangan
dari persyaratan normatip tersebut, maka saya bersedia menerima tuntutan dari pihak
penyelenggaraan program ini, antara lain :

1. Dibatalkan kelulusan mengikuti Program Pemagangan

2. Dikembalikan kedaerah asal dengan biaya sendiri
3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bengkulu, ……………………20…
Mengetahui ; Orang Yang Menyatakan,
Tua / Wali
Bermaterai
Rp.10.000,-

… ………… ……… …… . … ………… ……… ……… …

MENGETAHUI :

LURAH / KEPALA DESA

.........................................
Lampiran 2

SURAT IJIN DAN PERNYATAAN ORANG TUA / WALI UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………..................

Selaku orang tua / wali dari :

Nama : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

` …………………………………………………………………….

Pendidikan : …………………………………………………………………….

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak kami tersebut diatas, untuk
mengikuti Program Pemagangan Ke Jepang dan akan memberi dukungan sepenuhnya serta
bertanggung jawab bila mana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal
sampai dengan akhir program selama 3 (tiga) tahun. Apabila anak saya melarikan diri dari Jepang,
saya bersedia sebagai Jaminan dipihak yang berwajib sebelum anak saya menyerahkan diri ke pihak
yang berwajib.

Demikian Surat ijin dan pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bengkulu, ........................ 20....

Orang tua / Wali

Materai Rp. 10.000,-

…………………………………

MENGETAHUI :

LURAH / KEPALA DESA

...........................................
Lampiran 3

FORMULIR CHECK – LIST

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
Nama : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

Pendidikan ; ………………………………………………………………………….

NO PERSYARATAN ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Surat Lamaran

2 Pas Photo

3 Kartu Tanda Penduduk

4 Akte kelahiran / Kenal lahir

5 Kartu Keluarga

6 Ijazah / STTB

7 Sertifikat Pelatihan Kerja Teknik

8 Kartu AK-1

9 SKCK

10 Surat Bebadan Sehat

11 Surat Ijin Orang Tua / wali

12 Surat Persetujuan Istri

(Bila Telah Beristri)

13 Surat Pernyataan sanggup mengikuti

magang Ke Jepang Selama 3 Tahun

14 Surat Rekomendasi dari Pemerintah

setempat.

Bengkulu,………………………..20…

Pemeriksa
Lampiran 4
FORMULIR PENDAFTARAN

NOMOR : ………………….../MAG/2022

1. Nama Lengkap : ………………………………………………….

2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….

3. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

4. Alamat Lengkap : ………………………………………………….

5. Pendidikan : SLTA/SMK/D1/D2/D3/S1

Kejuruan : …………………………………….

6. Pelatihan Kerja

a. Nama Lembaga : ………………………………………………….

b. Lama Latihan : ……………………Jp/……………Bulan

c. Jurusan : ………………………………………………….

7. Pengalaman Kerja

a. Dari ………………s/d……………bidang ………………………………………..

b. Dari ………………s/d……………bidang …………………………………………

c. Dari ………………s/d……………bidang ………………………………………...

8. Tinggi dan Berat Badan : ………………Cm/………………..Kg

Mengetahui, Calon Peserta,

Panitia,
Cap dan tanda tangan

.......................................... ..............................................

Potong disini (untuk Calon Peserta mengambil Nomor tes)

Nama : ......................................................................................................................

Nomor Pendaftaran : ......................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................

...................................................................... Nama Panitia

.....................................................................

..................................................................... ...................

NB. Cap Dinas Naker Kab/Kota

Lampiran 5

SURAT IJIN SUAMI / ISTRI

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Selaku Istri Dari :

Nama : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

....................................................................................................

Pendidikan : ....................................................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada suami saya tersebut diatas, untuk
mengikuti Program Pemagangan Ke Jepang dan akan memberi dukungan sepenuhnya serta
bertanggung jawab bila mana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal
sampai dengan akhir program selama 3 (tiga) tahun.

Demikian Surat Ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 20......

Mengetahui
Ketua RT / RW / .Sekdes Istri

Materai
Rp. 10.000,-

...................................... ..........................................

MENGETAHUI :

LURAH / KEPALA DESA

..................................
Lampiran 6

SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tetangga ........... Rukun Warga …......... Kelurahan ……………………………..

Kabupaten/Kota ………………………… Provinsi ..……………… memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang berdomisili
sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan telah menunjukkan
sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat Mengikuti Program
Permagangan Ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian Ketenagakerjaan RI dengan
IM Japan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian, maka
kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

………………………………….20…...

Ketua Rukun Warga Ketua Rukun Tetangga / Sekdes

(…………………………) (…………………………)

Mengetahui :

Lurah / Kepala Desa

(.......................................)
Lampiran 7

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI
PROGRAM TRAINING/PEMAGANGAN DI JEPANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

Asal Provinsi : …………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dalam program pemagangan Ke

Jepang yang diselenggarakan atas kerjasama Kemnakertrans R.I dengan IM Japan.

2. Saya belum pernah mengikuti program training/pemagangan di Jepang melalui lembaga manapun
juga.

3. Bila ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersed

ia menerima tuntutan hukum dan menanggung segala resiko sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.

………………, …………………….. 20…..

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

………………………………………..