FORM 1

PENDAFTARAN REKRUTMEN PERSONIL KOTAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Isma Ridha, SE

NIK : 7371145704900001

Alamat :BTP JL. Kejayaan Utara 11 Blok L No.369 Makassar

Email :ismaridha0@gmail.com

Posisi/ Jabatan saat ini :-

Penugasan saat ini Kab/Kota : - Propinsi:-

Berkenan untuk mengikuti Rekrutmen Program KOTAKU,

1. Posisi/ Jabatan Yang Dipilih (centang salah satu)

01 Senior Fasilitator 04 Fasilitator Teknik 07 SF + Fasilitator Teknik

02 Fasilitator Ekonomi 05 SF + Fasilitator Ekonomi 08 Fas Ekonomi + Fas Sosial
03 Fasilitator Sosial 06 SF + Fasilitator Sosial 09 Fas Teknik + Fas Sosial

2. Data Diri:

Pendidikan Terakhir Diploma (D3) / Sarjana (S1) *

Pengalaman Dalam Pemberdayaan P2KP …………… bulan
PNPM MANDIRI PERKOTAAN …………… bulan
P2KKP …………… bulan
KOTAKU NSUP …………… bulan
Program lainnya……………………………….. …………… bulan
…………… bulan
…………… bulan
* Coret yang tidak perlu

3. Lampiran:

a) Pakta Integritas
b) Foto Copy KTP
c) Foto Copy Ijazah Terakhir
d) Foto Copy SPK dan atau Referensi Kerja dari Pejabat Pemberi Pekerjaan
e) Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6

Calon Peserta Rekrutmen,

(Isma Ridha, SE)

 FORM 2

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :Isma Ridha, SE

No KTP : 7371145704900001

Alamat Rumah : BTP JL. Kejayaan Utara 11 Blok L No.369 Makassar

No. HP : 085299917912

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai peserta rekrutmen personil Program Kota
Tanpa Kumuh (KOTAKU)

1. Bersedia menerima keputusan hasil seleksi dan rekrutmen personil KOTAKU yang ditetapkan oleh
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi dan tidak akan mengajukan protes.

2. Bersedia melakukan kontrak kerja dengan Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi
Sulawesi Selatan pada Program KOTAKU untuk periode 01 April 2020 sampai dengan 31
Desember 2020 dan tidak akan mengundurkan diri minimal 6 (enam) bulan setelah tanda tangan
kontrak.

3. Bersedia di tempatkan dimana saja di seluruh Kabupaten/Kota di wilayah Propinsi Sulawesi

Selatan dilokasi dampingan program KOTAKU.

4. Bersedia untuk tidak bekerja/terikat kontrak di tempat/program lain pada waktu bersamaan dan
sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak mentaati aturan dan
ketentuan tersebut.

5. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum, dan simbol-simbol berkatian dengan
Program KOTAKU untuk kampanye/kepentingan Partai Politik;

6. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin, dan memelihara integritas,
kredibilitas, dan netralitas pada program KOTAKU

7. Bersedia tidak menyalahgunakan kewenangan dan dana-dana program KOTAKU dan mematuhi
Kode Etik Pelaku Program KOTAKU lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bilamana dikemudian hari saya melanggar poin-poin diatas,
saya siap mengundurkan diri dan atau diberhentikan dan atau diproses sesuai hukum dan ketentuan
yang berlaku.

Yang menyatakan,

Materai 6000

(Isma Ridha, SE)

* Surat pernyataan ini diserahkan ke Panitia Seleksi & Rekrutmen Provinsi bersamaan dengan
penyerahan berkas pendaftaran lainnya