IDENTITAS MAHASISWA *)
3X4
NAMA : ..……………………………………………………….
N I M (ditulis lengkap) : …………………………………………………………
FAKULTAS/JURUSAN : …………………………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………
AGAMA : …………………………………………………………
ALAMAT ASAL : …………………………………………………………