NAMA :
N I M (ditulis lengkap) :
FAKULTAS/JURUSAN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT ASAL :
ALAMAT DI JEMBER :
No. Telp/HP. (yang mudah dihubungi) :
DESA tempat KKN :
KECAMATAN/KABUPATEN :
DPL (Dosen Pembimbing Lapangan) :