PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH II
( KOTA PARIAMAN – KABUPATEN PADANG PARIAMAN )
Alamat: Jalan Raya Padang – Bukittinggi KM 19. Kec. Batang Anai, Kab. Padang Pariaman

LAMPIRAN BERITA ACARA SERTIJAB

KEPALA SEKOLAHSMA NEGERI/
SMK NEGERI ….........
 SCHEDULE KEGIATAN
KESIAPAN PERTANGGUNGJAWABAN PLT. KEPALA SEKOLAH
TIM BERSAMA UNSUR PIMPINAN SEKOLAH

1. Pembukaan
2. Arahan dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah II Pariaman tentang
Tujuan Kegiatan
3. Uraian Kegiatan Pelaksanaan
4. Penyiapan Model Pertanggungjawaban Plt. Kepala Sekolah
 I. KESIAPAN PERTANGGUNGJAWABANPLT. KEPALA SEKOLAH TERHADAP
STANDAR KOMPETENSI LULUSAN, STANDAR ISI, STANDAR PENDIDIK DAN
TENAGA KEPENDIDIKAN

1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

A. JUMLAH SISWA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KELAS
P/L
X IPA X IPS XI IPA XI IPS XII IPA XII IPS

B. MUTU SISWA
a) Kelulusan
TAHUN TAHUN
NO ITEM PERSENTASI KET.
2020 2021

1. LULUS SMA

LULUS
2. PERGURUAN
TINGGI

b) Prestasi Siswa

NO BIDANG PRESTASI TINGKAT KET.

 NO BIDANG PRESTASI TINGKAT KET.

2. STANDAR ISI

NO DOKUMEN ADA TIDAK KET.

1. KTSP

2. Nilai (copy)

Ceklis sesuai keadaan saat ini

3. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

A. GURU

P/L PNS NON-PNS GTT PPPK ∑

P
L
∑
 B. MUTU GURU

NO ITEM JUMLAH KET.

1. GURU NAIK PANGKAT

2. GURU PROMOSI

3. GURU PRESTASI

II. KESIAPAN PERTANGGUNGJAWABANPLT. KEPALA SEKOLAH TERHADAP

STANDAR PROSES, STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN

1. STANDAR PROSES
PBM SELAMA PANDEMI
A. METODE PEMBELAJARAN
Persentase
NO ITEM KET.
(%)

1. DALAM JARINGAN

2. TATAP MUKA

3. KOMBINASI KEDUANYA

B. KEHADIRAN GURU
PERSENTASE
NO ITEM KET.
(%)

1. KEHADIRAN GURU

C. KEHADIRAN SISWA
PERSENTASE
NO ITEM KET.
(%)

1. KEHADIRAN SISWA
2. STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN
A. NILAI RERATA PER MATA PELAJARAN
KELAS
NO. MATA PELAJARAN KELAS X KELAS XI KET.
XII

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
B. PERSIAPAN ANBK YANG SUDAH DILAKSANAKAN
1.

2.

3.

4.
III. KESIAPAN PERTANGGUNGJAWABANPLT. KEPALA SEKOLAH TERHADAP
STANDAR SARANA DAN PRASARANA

A. NILAI ASET SEKOLAH TERKINI

NILAI
NO KIB KET.
(Rp)

1. A : Tanah

2. B : Mesin dan Peralatan

3. C : Gedung dan Bangunan

4. D : Jalan, Irigasi dan Jaringan

5. E : Aset Tetap lainnya

6. F : Kontruksi dalam pengerjaan

B. PENAMBAHAN ASET

NILAI
NO JENIS KET.
(Rp)

1. POKIR

2. BOS (APBN)

3. APBD

4. HIBAH
IV. KESIAPAN PERTANGGUNGJAWABANPLT. KEPALA SEKOLAH TERHADAP
STANDAR PENGELOLAAN , STANDAR PEMBIAYAAN PENDIDIKAN

A. TERHADAP STANDAR PENGELOLAAN

1. Upaya yang telah dilakukan kepala sekolah selama periode yang bersangkutan
a) Penjaminan Mutu Pembelajaran

b) Peningkatan Disiplin GTK

c) Peningkatan Disiplin Siswa

d) Peningkatan Prestasi GTK

e) Peningkatan Prestasi Siswa

f) Kerjasama Eksternal yang telah dilakukan

g) Koordinasi dengan pihak internal
a. Cabang Dinas

b. Pengawas Pembina

c. Komite Sekolah
2. Kendala yang dihadapi selama kepemimpinan yang bersangkutan
a) Internal

b) Eksternal
B. STANDAR PEMBIAYAAN PENDIDIKAN
Tuliskan nilai dan persentase realisasi pada kolom berikut :
NO ITEM 2019 2020 2021 KET
. MASUK REALISASI % SISA SISA MASU REALISASI SALDO % SISA MASU REALISASI SALDO %
(Rp.) (Rp.) SALDO SALDO K SALDO K
(Rp.) 2018 2018
1. LAPORAN
BOS

2. LAPORAN
KOMITE
3. DLL
….
….

…………, ………. 2021

KepalaTata Usaha, Bendahara BOS BendaharaKomite PengurusAset/Pengurus
BarangPembantu (PBP)

……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

NIP. NIP. NIP. NIP.

Pengawas Pembina KetuaKomiteSekolah KepalaSekolah Wakil KepalaSekolah

Bidang Sarana &Prasarana

……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

NIP. NIP. NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Wilayah II Pariaman

………………………………
NIP.