PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Nyaman Kelurahan Tengah Cibinong Telp. ( 021 ) 8753191- 8765405
Cibinong 16914

INSTRUMEN MONEV PAT SEMESTER GENAP SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

HARI/TANGGAL :
MATA PELAJARAN : 1…………………………….(jam ……….. s.d …………)
2…………………………….(jam ……….. s.d …………)
NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………….
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………….
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….

1. PESERTA

JML PESERTA PESERTA YANG HADIR PESERTA YG TIDAK

Kelas HADIR
L P JML L P JML L P JML
I
II
III
IV
V
VI
JML

2. KKM

Nilai
MATA PELAJARAN Rata2
KLS KKM
Pend Bahasa. Bahasa Bahasa
PKN MTK IPA IPS SBK PJOK
Agama Indonesia Inggris Sunda
I
II
III
IV
V
VI
Rata
-rata

E. PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)

Pilih sesuai dengan pelaksanaanya :
1. Penilaian Akhir Tahun (PAT) dilaksanakan secara :
a. Daring (dalam jaringan)
b. Luring (luar jaringan)
 c. Daring dan Luring (kedua-duanya)
2. Terkait pada item no 1 (a).
Jika PAT dilasanakan secara daring :
a. Naskah soal dikirim melalui Whats App (WA) dan lembar jawaban langsung dikirim pada itu juga
b. Naskah soal dikirim dengan menggunakan google form
3. Terkait pada item no 1 (b).
Jika PAT dilaksanakan secara luring (luar jaringan) atau of line, maka :
a. Naskah soal diantar ke rumah siswa oleh panitia, dan lembar jawaban diantar pada saat
mengambil naskah soal dihari berikutnya.
b. Naskah soal diambil sendiri oleh orang tua siswa, dan lembar jawaban diantar pada saat
mengambil naskah soal dihari berikutnya
c. Dilaksanakan melalui tatap muka didalam ruang kelas dengan pemberlakuan pembatasan
4. Terkait pada item no 1 (c).
Jika PAT dilaksanakan dengan cara kedua-duanya maka mohon diisi :
a. Satu shift
b. Dua shift
5. Jika pada item 4 (a) jika dilaksanakan dengan cara 1 (satu) shift, maka berapa peserta didik tiap
ruangannya ? mohon diisi :
Ruan Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruan Ruang Ruang Ruan Ruang Ruang
g g g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

6. Terkait pada item no 3 (c) .

Jika dilaksanakan melalui tatap muka, maka peserta PAT di bagi dengan cara :
Jumlah Peserta Jumlah Peserta
Daring % Luring %

7. Sebutkan kendala, terkait pelaksanaan PAT jika ada :

..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

8. Catatan pelaksanaan PAT diisi oleh petugas monitoring ujian sekolah :

..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

………………………Juni 2021
Kepala Sekolah Petugas Monitoring

…………………. …………………………..
NIP. NIP.