PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Nyaman Kelurahan Tengah Cibinong Telp. ( 021 ) 8753191- 8765405
Cibinong 16914

INSTRUMEN PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DIISI SESUAI KONDISI RIL SAAT INI

HARI/TANGGAL : Senin , 24 Mei 2021
MATA PELAJARAN : 1. PAI ( jam 07.30 s.d 09.30 )
2. PPKn ( jam 10.00 s.d 12.00 )
NAMA SEKOLAH : SDN SUKAMAKMUR
ALAMAT SEKOLAH : Jl. Raya ciapus sukamakmur Rt.02/02 Desa. Sukamakmur
Kec. ciomas
NAMA KEPALA SEKOLAH : N DIANAH,S.Pd
NIP : 196403141994052001

B. TABEL DATA GURU

No STATUS GURU PNS/ASN NON/PNS JUMLAH

L P L P

1 4 2 3 10

1 JUMLAH
5 5 10

C. TABEL DATA SISWA

TINGKAT KELAS TOTAL

I II III IV V VI
JUMLAH L P L P L P L P L P L P L P
PESERTA 18 22 11 13 15 14 15 15 20 14 7 6 86 84
DIDIK
40 24 29 30 34 13 170

D. TABEL PERLENGKAPAN ADMINISTRASI (US)

Bukti Dokumen Ada Tidak Ada Keterangan

a. Program Kerja US
b. SK Kepanitiaan
c. Jadwal US dipasang
d. Tata Tertib
e. Daftar Peserta dipasang tiap
ruang (jika tatap muka)
f. Daftar pengawas ruangan
(jika tatap muka)
E. PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH (US)
 Pilih sesuai dengan pelaksanaanya :
1. Ujian Sekolah (US) dilaksanakan secara :
a. Daring (dalam jaringan)
b. Luring (luar jaringan)
c. Daring dan Luring (kedua-duanya)
2. Terkait pada item no 1 (a).
Jika ujian sekolah dilasanakan secara daring :
a. Naskah soal dikirim melalui Whats App (WA) dan lembar jawaban langsung dikirim pada itu juga
b. Naskah soal dikirim dengan menggunakan google form
3. Terkait pada item no 1 (b).
Jika ujian sekolah dilaksanakan secara luring (luar jaringan) atau of line, maka :
a. Naskah soal diantar ke rumah siswa oleh panitia, dan lembar jawaban diantar pada saat
mengambil naskah soal dihari berikutnya.
b. Naskah soal diambil sendiri oleh orang tua siswa, dan lembar jawaban diantar pada saat
mengambil naskah soal dihari berikutnya
c. Dilaksanakan melalui tatap muka didalam ruang kelas dengan pemberlakuan pembatasan
4. Terkait pada item no 1 (c).
Jika ujian sekolah dilaksanakan dengan cara kedua-duanya maka mohon diisi :
a. Satu shift
b. Dua shift
5. Jika pada item 4 (a) jika dilaksanakan dengan cara 1 (satu) shift, maka berapa peserta didik tiap
ruangannya ? mohon diisi :
Ruan Ruang Ruang Ruan Ruang Ruang Ruan Ruang Ruang Ruan Ruang Ruang
g g g g

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

6. Terkait pada item no 3 (c) .

Jika dilaksanakan melalui tatap muka, maka peserta ujian sekolah di bagi dengan cara :
Jumlah Peserta Jumlah Peserta
Daring % Luring %

7. Sebutkan kendala, terkait pelaksanaan ujian sekolah jika ada :

..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

8. Catatan pelaksanaan ujian sekolah diisi oleh petugas monitoring ujian sekolah :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

Bogor, 24 Mei 2021

Kepala Sekolah Petugas Monitoring

N DIANAH,S.Pd HJ.MADROHI,S.Pd,MM
NIP. 196403141994052001 NIP. 196510291986101002