FORM : A1 PENILAIAN KINERJA KOORDINATOR LCO ZULMAIDI

Nomor :1/28 MENILAI DIRI SENDIRI, FORUM NAGARI, LCO, LKN, KAN, UNIT CSR DAN
KONSULTAN INDEPENDENT
BERBASIS PERFORMANCE INDICATORS MANAGEMENT FROM
TJSL/CSR PT SEMEN PADANG

Nama yang Dinilai Zulmaidi Seminar/Workshop yang Pernah di ikuti (Sebutkan)*

Posisi/Jabatan Koordinator LCO Kecamatan Lubuk 1.
Kilangan 2.
Pelatihan yang Pernah di ikuti :*
Kontrak Kerja Langsung Forum Nagari Kecamatan Lubuk Kilangan No Nama Penyelenggara Tahun
1. In House CSR SP 2017
Training
2. Basic Training CFCD 2017
Batch 64
Hubungan Kerja LCO untuk 7 Kelurahan, Forum Nagari, 3. DIKLAT Kementrian 2018
LSEM dan KAN Pengembanga Sosial
n Masyarakat
4. Achievement Classy 2022
Motivation Production
Training
Lokasi Tugas 7 kelurahan dan Kecamatan Lubuk 5.
Kilangan Penghargaan/Prestasi Pendampingan Program
Pemberdayaan Masyarakat yang Pernah Diperoleh :*
Pendidikan Akhir Strata 2* No
Usia Saat ini 40 Tahun* 1.
Waktu Mengisi 2.
Questioner Penilai Kinerja Koordinator LCO oleh: Forum Nagari (3 org),
LCO (8 org), KAN (3 org), Unit CSR PTSP (4 org), Konsultan
Tanggal 12 Bulan 1 Tahun 2023* Independen (2org)
Nama :
Tanda Tangan yang
Unsur :
Bersangkutan
...............................................................* Tandatangan/Paraf :
*Diisi oleh yang Dinilai

METODOLOGI : MENILAI DIRI SENDIRI, …

LINGKARI SALAH SATU PILIHAN DIBAWAH INI
Keterangan Pilihan (a. Kurang b. Cukup c.Sangat Baik)
A. KONTRAK SOSIAL
1. Bertanggungjawab sebagai Koordinator LCO terhadap kegiatan pendampingan lintas
kelurahan yang ditugaskan Ketua Forum Nagari Kecamatan Lubuk Kilangan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : Sesuai Kontrak Kerja, Sesuai SOP dan Sesuai Tahapan Program dan Prinsip
Prinsip Pemberdayaan
b. Dokumen Pendukung: CAP,Kontrak Kerja, Time Sheet, Pelaporan Program dan
RKPM*
2. Telah melakukan update, input dan pengolahan data hasil-hasil pemetaan sosial secara
berkala sesuai kebutuhan dan perkembangan peta sosial dan pelaksanaan program
BASINERGI MAMBANGUN NAGARI?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
a. Jelaskan : Menjalankan dan melaksanakan SOP.....................................................
Sosial Mapping, Mebuat dan Mempresentasikan Hasil
b. Dokumen Pendukung: Laporan Hasil IKM
3. Melakukan sosialisasi dan pendampingan program BASINERGI MEMBANGUN NAGARI
secara terus menerus baik ditingkat kecamatan (LSEM, KAN) dan instansi terkait?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan: Merangking, Memverifikasi dan Memfinalisasi semua masukan/usulan

program RKPM sampai dengan Eksekusi Pencairan Program, untuk selanjutnya
melakukan bimtek dan pendambingan program.
b. Dokumen Pendukung: RKPM, Laporan Hasil dan Tindak lanjut dan Time Sheet*
4. Bersama Pengurus FORUM NAGARI, menyusun perencanaan skala prioritas program
tahunan yang dituangkan dalam RKPM berdasarkan kebutuhan yang disepakati melalui
REMBUG FORUM NAGARI?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : Pendampingan dimulai dari tahapan sosialiasi Pengusulan Program

sampai kepada pengesahan RKPM
b. Dokumen Pendukung :Laporan Program. LPJ Program dan Time Sheet*
5. Bersama Forum Nagari mengkoordinasikan pelaksanan program yang dilaksanakan
LSEM, Pokja Forum Nagari dan KAN?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : melakukan bimbingan pengelompokan pengusulan Program sesuai

POKJA, mengkordinasikannya dengan lintas sektor
b. Dokumen Pendukung Rekap dan Dokument Pengusulan Program dan RKPM yang
sudah di tanda tangani termasuk didalamnya Time Sheet
6. Bersama Forum Nagari melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanan program yang
sudah dilaksanakan LSEM, Pokja Forum Nagari dan KAN?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
 a. Jelaskan: Rapat Bersama, peninjauan Lapangan dan Diskusi Hasil/Rekomendasi.
b. Dokumen Pendukung Form Monev, Absensi, notulensi dan Time Sheet...............*

7. Melakukan penilaian kinerja FORUM NAGARI, LKN dan LSEM secara berkala?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : Sesuai Kontra Kerja, Sesuai SOP dan Masukan lain yang membangun
b. Dokumen Pendukung: Kontrak Keja/SOP/Time Sheet dan Form Monev*
8. Melakukan Pendampingan Progam Pandai Nagari, Campin Nagari, Paduli Nagari dan Elok
Nagari?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan....................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Dokumen Pendukung : Time Sheet.........................................................................*
9. Mengkuti rapat-rapat Koordinasi LCO di tingkat Kecamatan dan Manajemen CSR PT
Semen Padang?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan: terlibat langsung, Hadir aktif, Diskusi, analisis masalah dan solusi
b. Dokumen Pendukung :Absensi/notulensi/dokumentasi dan time sheer..............*
10. Bekerja berdasarkan keperluan purnawaktu ditingkat masyarakat (setiap saat diminta)?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : Sesuai Kontrak, SOP dan RTL

b. Dokumen Pendukung Time Sheet*
11. Membantu tugas-tugas pendampingan lainnya yang di anggap perlu oleh Unit CSR/TJSL
PTSP?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
a. Jelaskan....................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Dokumen Pendukung Time Sheet*
B. PERAN DAN FUNGSI KOORDINATOR LCO DALAM ANGGARAN DASAR & ANGGARAN
RUMAH TANGGA FORUM NAGARI
1. Mengkonsolidasikan peta komunitas sasaran, potensi sumberdaya dan kehlian, masalah-
masalah dan kebutuhan masyarakat di tiap-tiap kelurahan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : Pertemuan, diskusi dan curah pendapat

b. Dokumen Pendukung : AD/ART dan Time Sheet*
2. Pemetaan swadaya (Pemetaan Sosial) pada priode tertentu dengan melibatkan Forum
Nagari?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan sesuai SOP

b. Dokumen Pendukung Laporan Pemetaan social dan Time Sheet*
3. Menjadi mediator menyepakati program pemberdayan mayarakat lintas kelurahan yang
diusulkan Forum Nagari tingkat kelurahan dan Forum Nagari tingkat kecamatan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : Pertemuan, diskusi dan curah pendapat

b. Dokumen Pendukung Time Sheet*
4. Melakukan pendampingan program lintas kelurahan yang telah disepakati sesuai
Program BASINERGI UNTUK MEMBANGUN NAGARI-PANDAI NAGARI, CAMPIN NAGARI,
PADULI NAGARI DAN ELOK NAGARI yang tidak dilaksanakan di tingkat
kelurahan/kecamatan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan Pertemuan, diskusi dan curah pendapat bimtek dan pendampingan lainya
b. Dokumen Pendukung Time Sheet*
5. Memfasilitasi berbagai kegiatan kepanitiaan dan lembaga yang menyelenggarakan
pelatihan-pelatihan, studi banding, magang dan membiayai program lintas kelurahan
untuk komunitas sasaran?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan....................................................................................................................
 .................................................................................................................................
b. Dokumen Pendukung Time Sheet dan Sertifikat.....................................................*
6. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program lintas kelurahan yang telah disepakati?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan....................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Dokumen Pendukung...............................................................................................*
7. Menyediakan laporan kegiatan forum dan pelaksanaan program yang sudah
dilaksanakan kepanitiaan atau lembaga pemangku kepentingan yang ditunjuk untuk
melaksanakan program?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan membuat laporan kegiatan

b. Dokumen Pendukung Time Sheet*
8. Mengkonsolidasikan dana Mitra CSR dari laporan Lumbung Keuangan Nagari (LKN) dan
secara teratur menyampaikan laporan kegiatan dan keuangan ke Maajermen CSR PT
Semen Padang?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : kolaborasi, Komunikasi dan diskusi serta menbuat rencana

tahapan/tindak lannjut
b. Dokumen Pendukung Time Sheet*

9. Bertanggung Jawab dalam penggunaan dana mitra lintas program antar kelurahan dan
biaya operasional kegiatan Forum dan menempelkannya di papan informasi Forum
Negari tingkat kecamatan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan....................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Dokumen Pendukung...............................................................................................*
10. Forum koordinasi lintas kelurahan dalam mengembangkan aturan pelaksaaan program
lintas kelurahan dan aturan-aturan lainnya berbasis Adat Basandi Syara' Svara’ Basandi
Kitabullah?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : kolaborasi, Komunikasi dan diskusi serta membuat rencana tahapan/tindak

lannjut
b. Dokumen Pendukung Time Sheet*
11. Forum komunikasi dan konsultasi pemangku kepentingan dalam menghimpun aspirasi,
kebutuhan dan partisipasi KAN dan Lembaga pemangku kepentingan lainnya di tingkat
kecamatan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan....................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Dokumen Pendukung...............................................................................................*
12. Forum pengambil keputusan yang adil, demokratis dan beradab dalam melaksanakan
program lintas kelurahan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan: Putusan Musyawarah Mufakat

b. Dokumen Pendukung Time Sheet*

13. Forum pengendalian dan kontrol sosial terhadap proses pemberdayaan masyarakat
lintas kelurahan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan : mengikuti alur SOP dan Proposal

b. Dokumen Pendukung : SOP/Time Sheet*
14. Forum konsultasi pembangkit dan media aspirasi dan partisipasi masyarakat lintas
kelurahan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
 c. Jelaskan kolaborasi, Komunikasi dan diskusi serta membuat rencana tahapan/tindak
lannjut
d. Dokumen Pendukung Time Sheet*
a. Forum advokasi integrasi kebutuhan program pemberdayaan masyarakat lintas
kelurahan dengan kebijakan program pemerintah dan perusahaan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

a. Jelaskan
.................................................................................................................................
b. Dokumen Pendukung...............................................................................................*
15. Forum komunikasi dan konsultasi pemangku kepentingan dalam menghimpun aspirasi,
kebutuhan dan partisipasi KAN dan Lembaga pemangku kepentingan lainnya di tingkat
kecamatan?
Tahun 2020 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2021 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%
Tahun 2022 a Kurang ≤65 % b Cukup ±75% c Sangat Baik ≥85%

c. Jelaskan Jelaskan: Putusan Musyawarah Mufakat

d. Dokumen Pendukung Time Sheet*
....................................................................................................................................................*

(Catatan: hal-hal yang tidak jelas dapat dikonsultasikan dengan Ibu Netty Nilakusuma sebagai
Koordinator LCO Performance)