DiSusun Oleh
YULINDA UMAR
R011191069
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2021
i
HALAMAN PERSETUJUAN
KOTA GORONTALO
Oleh:
YULINDA UMAR
R011191069
Dosen Pembimbing
Pembimbing I
Pembimbing II
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas
Dalam penulisan Skripsi ini penulis telah banyak mendapat bantuan dan
bimbingan dari berbagai pihak baik moral maupun material. Untuk itu, pada
1. Prof. Dr. Dwia Aries Tina Puluhubu, MA., selaku Rektor Universitas
Hasanuddin.
Universitas Hasanuddin.
4. Prof. Dr. Elly L. Sjattar, S.Kep., M.Kes selaku pembimbing pertama yang
v
kesempurnaan penulisan skripsi ini.
5. Abdul Majid, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep. KMB selaku pembimbing kedua
yang penuh kesabaran, dengan tulus meluangkan waktu dan pikiran untuk
6. Rini Rachmawaty, S.Kep., Ns., MN., Ph.D sebagai penguji pertama dan Andi
Universitas Hasanuddin.
9. Dr. Grace Tumewu selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Otanaha
Kota Gorontalo
Medik, Kepala Ruangan Ruang Rawat Inap (p1), seluruh perawat Perawatan
satu dan seluruh karyawan RSUD Otanaha Kota Gorontalo yang telah
11. Rekan-rekan Kelas Kerjasama angkatan 2019 dan teman-teman yang telah
vi
12. Keluarga tercinta khususnya ibu, suami, anak-anakku, adik-adik, yang telah
13. Semua Pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberi
bahwa penulis hanyalah manusia biasa yang tidak luput dari salah dan khilaf
Untuk itu penulis mengharapkan masukan dan saran dari semua pihak
Makassar, November
2021 Penulis
Yulinda Umar
vi
ABSTRAK
vi
ABSTRACT
ix
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...........................................................................................i
HALAMAN PERSETUJUAN............................................................................ii
HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................iii
KATA PENGANTAR........................................................................................v
ABSTRAK..........................................................................................................viii
DAFTAR ISI.......................................................................................................x
DAFTAR BAGAN..............................................................................................xii
DAFTAR TABEL...............................................................................................xiii
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................xiv
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................1
A. Latar Belakang........................................................................................1
B. Rumusan Masalah...................................................................................5
C. Tujuan Penelitian....................................................................................6
D. Manfaat Penelitian..................................................................................6
A. Keperawatan............................................................................................8
B. Proses Keperawatan................................................................................12
C. Asuhan Keperawatan..............................................................................24
D. Dokumentasi Keperawatan.....................................................................44
x
B. Kerangka Konsep....................................................................................53
BAB IV METODEPENELITIAN......................................................................54
A. Rancangan Penelitian..............................................................................54
E. Instrumen Penelitian................................................................................57
G. Alur Penelitian........................................................................................60
H. Etika Penelitian.......................................................................................61
B. Hasil Penelitian.......................................................................................63
C. Pembahasan.............................................................................................76
BAB VIPENUTUP.............................................................................................87
A. KESIMPULAN.......................................................................................87
B. SARAN...................................................................................................88
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................89
LAMPIRAN........................................................................................................98
xi
DAFTAR BAGAN
xi
DAFTAR TABEL
xi
LAMPIRAN
2. Lampiran 2......................................................................................................94
C. Kuesioner............................................................................................................95
3. Lampiran 3......................................................................................................97
4. Lampiran 4......................................................................................................98
5. Lampiran 5......................................................................................................99
6. Lampiran 6......................................................................................................100
7. Lampiran 7......................................................................................................102
8. Lampiran 8......................................................................................................103
9. Lampiran 9......................................................................................................104
xi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
keluhan dari pasien diruang rawat inap terkait tidak tersedianya obat minum
dan obat injeksi, bila dilihat banyaknya jumlah pasien yang dirawat
1
meningkatkan keselamatan pasien dipelayanan kesehatan secara tertulis,
2019).
apabila pengkajian awal perawat sudah lengkap meliputi data data subjektif
dan berlanjut sampai pasien di rawat inap, terdapat tanda tangan perawat
keperawatan yang akan diberikan pada pasien saat masuk rumah sakit
2
(Problem. Etiology, symtom). Kelengkapan pendokumentasian keperawatan
diperhatikan, antara lain ketika tindakan penting ini untuk perawatan tidak
pasien secara tepat waktu menjadi penting (Dutra, Salles and Guirardello,
2019).
3
informasi kesehatan pasien. Pendokumentasian Evaluasi keperawatan
aktivitas pasien.
pada pasien (Ferreira, 2020). Jika doumentasi yang tidak lengkap ini
dibiarkan saja, maka akan menimbulkan dampak buruk bagi pasien maupun
perawat itu sendiri. Dampak buruk bagi pasien diantaranya yaitu proses
penyembuhan pasien terhambat karena data pasien itu sendiri tidak lengkap,
sehingga apabila pasien dikemudian hari masuk rumah sakit lagi susah
akan semakin lama. Sedangkan dampak buruk bagi perawat yaitu jika terjadi
sesuatu terhadap pasien dan sampai tahap hukum jika terdapat status yang
tidak lengkap maka dapat berakibat fatal bagi perawat itu sendiri.
4
Semarang pendokumentasian keperawatan yang kurang lengkap bahwa
tenaga yang bertugas tidak sesuai dengan jumlah pasien yang dirawat, serta
dinyatakan pulang atau keluar dari ruang perawatan. Semua kegiatan asuhan
B. Rumusan Masalah
5
permasalahan bagi perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan dan pasien
sebagai penerima asuhan keperawatan. Maka dari itu penelitian ini sangat
keperawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Otanaha Kota
Gorontalo”
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
kota gorontalo
2. Tujuan Khusus
perawatan ruang rawat inap sampai keluar dari Rumah Sakit Umum
D. Manfaat Penelitian
6
keperawatan sesuai dan tepat .
2. Bagi Perawat
keperawatan.
4. Bagi Peneliti
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Umum
1. Keperawatan
a. Definisi Perawat
sejumlah peran sesuai dengan hak dan kewenangan yang dimiliki hal
maupun sehat.
b. Tugas Perawat
perawat yang terdiri dari beberapa hal menurut Potter and Perry,
8
a) Pemberi asuhan keperawatan
b) Advokat pasien
tindakan keperawatan;
c) koordinator
d) Kolaborator
e) Motivator
9
f) Konselor
g) Pemberi kenyamanan
tindakan keperawatan;
e) Melakukan rujukan;
dokter;
sesuai dengan resep tenaga medis atau obat bebas dan obat
bebas terbatas;
1
2). Penyuluh dan konselor bagi klien;
c. Fungsi Perawat
1). Independen
2) Dependen
3) Interdependen
penyakit kompleks.
1
d. Tanggungjawab perawat
dipertanggungjawabkan
dipertanggungjawabkan.
Perry, 2017).
2. Proses Keperawatan
a. Definisi
1
Scully, 2012)
Diagnosa
Evaluasi Menentukan tujuan dan hasil yang Mengidentifikasi masalah pasien
diharapkan
Proses Keperawatan
b. Tujuan
c. Tahap-Tahap
1). Pengkajian
secara lengkap dan akurat sesuai kondisi pasien melalui wawancara dan
1
memerlukan kompetensi sehingga hubungan saling percaya antara
perawat dan pasien terbina dengan baik (Silviana and Darmawan, 2017).
Berdasarkan Kozier, (2010) terdapat beberapa hal yang perlu di kaji pada
c) Flow Sheet
d) Format pengkajian
a) Identitas pasien
1) Data subjektif
2) Data objektif
1
medis, masalah potensial, dan dukungan terhadap klien.
kesehatan pasien
keelakaan),
sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan
data penunjang.
1
c) Pengkajian Ulang (Reassessment)
kesehatan;
asuhan keperawatan;
keperawatan;
1
i) Kardex
kesehatan.
asuhan keperawatan.
mudah di baca.
1
dosis obat, frekuensi dan cara pemberian dan tanda tangan
pencatatan fokus.
2).Diagnosa keperawatan
1
masalah kesehatan pasien (Carpenito, 2013) dalam Potter and
Perry, (2017).
Perry, (2017) .
a) Pengelompokkan data
b) Pengelompokkan data
1
c) Menegakkan diagnosa
(2017), yaitu :
P : Masalah berdasarkan
Terkait
3) Perencanaan
2
a) Menentukan prioritas
kesehatan pasien.
2
yang telah direncanakan. Pentingnya perencanaan untuk
perkembangan, spiritual.
(Ackley;Ladwig, (2014)
4) Implementasi
Perry, (2017).
6).Evaluasi
2
mengobservasi outcome antara hasil akhir dan tujuan sesuai
kriteria :
tindakan)
penyembuhan
imunologi).
1) Masalah teratasi
tindakan
4) Timbul masalah
2
3. Asuhan Keperawatan
1) Definisi
(Herdman, 2018).
2
2) Tahap-tahap proses keperawatan
(a) Pengkajian
proses diagnosis.
2
penunjang ketepatan diagnosis keperawatan, karakteristik
tidak sehat.
rentan.
terbagi 4 yaitu:
2
(1) Aktual
(2) Risiko
(3) Kemungkinan
(4) Wellness
(c) Perencanaan
2
terus berlanjut setiap berinteraksi dengan pasien dari
yang lengkap.
2
(2) Diagnosis keperawatan atau diagnosis medis
kesehatan pasien.
2
(6) Potensi pengobatan
3
Skala pengukuran pada Outcome menggunakan
(d) Implementasi
3
peneriman asuhan keperawatan, hasil dan evaluasi akhir dari
keperawatan.
3
memasukkan NIC ke komputer, dan untuk manual tetap dapat
panduan NIC
(1) Diagnosa/observasi
pasien/keluarga;
3
v. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan
yang berlaku;
dimengerti;
(e) Evaluasi
(Herdman, 2018).
bentuk 3 S (SDKI-SLKI-SIKI)
3
tujuan diagnosa keperawatan adalah untuk mengidentifikasi
b) Klasifikasi
lingkungan.
Diagnosa keperawatan
Kebersihan
Respirasi Nyeri & keamanan diri Interaksi sosial Keamanan
Eliminasi
c) Jenis Diagnosa
3
Diagnosis negatif terbagi dua :
3
aktual Tanda/gejala
Mayor/minor
negatif
resiko
diagnosa keperawatan Faktor resiko
promosi
positif Faktor resiko
kesehatan
i. Masalah
Penyebab (Etiology)
3
Gejala merupakan data subjektif dari hasil
3
ii. Pengelompokkan Data
promosi kesehatan
(S) yang
Masalah di formulasi
berhubungan sebagai
dengan penyebab dibuktikan dengan tanda/gejala
atau
3
ii. Resiko : masalah dibuktikan/ditandai dengan
formulasi (P+FR)
berikut :
Analisa data
Analisis pengkajian dengan nilai normal
Kelompokkan data
Identifikasi masalah
Masalah aktual, resiko dan promosi kesehatan
Bagan 2.4 Tahap proses penegakkan diagnosis Ackley, ladwig & Makic (2017) dalam
Herdman, (2018)
4
(4) Tindakan
i. Tindakan Observasi
4
menggunakan kata-kata kolaborasi, rujuk,
konsultasikan.
(5) Evaluasi
dilihat diantaranya:
4
sebelumnya sebagai luaran bisa diintervensi dan
bisa dicapai.
keperawatan
masalah).
v. Hasil penelitian
4
Diagnosis Hasil
Intervensi keperawatan
keperawatan yang diharapkan
Bagan 2.5 Penentuan intervensi keperawatan Potter and Perry, (2017) dalam Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017)
1. Dokumentasi Keperawatan
a. Definisi
(nursalam, 2016).
a. Tujuan
4
keperawatan dengan mendokumentasikan pengelolaan secara
b. Model Dokumentasi
record)
(b)Daftar masalah
2) Rencana asuhan
4
perkembangan.
3) Catatan perkembangan
4
4) Pencatatan berfokus
(a) Data
(b) Assessmant
a) Respon
tindakan medis.
4
kesehatan, lingkungan hidup, perkembangan ilmu pengetahuan dan
4
2003) dalam (Nursalam, 2011). Ada beberapa 49ystem yang
terhadap objek
untuk dirinya
(c) Pelatihan
4
untuk mencatat proses asuhan keperawatan yang diberikan
5
1) Man (Manusia)
2) Material (Bahan)
3) Mechine (Perawatan)
rumah sakit.
4) Methode (Metode)
5) Money (Dana)
5
BAB III
A. Kerangka Teori
Kerangka teori yang disusun dengan baik dapat memberikan informasi yang
Ismael, 2016).
5
B. Kerangka Konsep
Tidak Lengkap
Pendokumentasian asuhan keperawatan
Pengkajian
Diagnosa
Perencanaan
Implementasi
Evaluasi
Tidak Lengkap
Keterangan
: Variabel tidak diteliti
: Variabel yang diteliti