CLINICAL PATHWAYS

RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

BATU URETER DENGAN CKD
2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan No Rekam Medis
……………………………………………………. ……………………. ……………… Kg ……………… cm ……………………..
Diagnosis Awal : ……………………………… Kode ICD 10 : N 20.1 , N 18 Rencana rawat : 10 – 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya
…………… ………………… ………………. ……….hari ……… ……………… (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat
8 9 10 11 12 13 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis :
 Penyakit Penyerta

 Komplikasi

Asessmen Klinis
 Pemeriksaan Dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
- Lab: sysmex,
PT/INR/APTT,
SGOT,SGPT, Albumin
/protein total, Ur/Kr, Asam
urat, Na/K/Ca/Cl/Mg/P,
Urinalisa – BNO
- USG
- Renogram GFR
- APG
Tindakan :
 Nefrostomy
 Ureterolithotomy
 URS + Lithotripsy
Antibiotik
Obat- obatan :
 ……………………
 ……………………
 ……………………
Nutrisi :
Mobilisasi :
Hasil (Outcome) :



Pendidikan/ Rencana
Pemulangan :
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir :
Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9 - CM
…………………… …………………………………………..
PPDU :  Utama 
PPDS :  Penyerta 
Dokter 
Penanggung 
Jawab Pasien  Komplikasi 
(DPJP) : 
…………………… 
Verifikator : 
…………………….. 