SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….

NIK : ………………………….

NPWP : ………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ………………………….

Pendidikan : ………………………….

Alamat : ………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Pada saat ini sampai dengan proses seleksi penerimaan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
program DAK penugasan bidang sanitasi T.A. 2021 pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kabupaten Manggarai, tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi Pemerintah
maupun instansi swasta;
2. Apabila lolos sebagai Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Program DAK Penugasaan Bidang
Sanitasi T.A. 2021 bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah
maupun instansi swasta selama masa kontrak kerja pada Program DAK Penugasan Bidang
Sanitasi T.A. 2021;
3. Apabila lolos sebagai Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Program Dak Penugasn Bidang Sanitasi
T.A. 2021 saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah Mabupaten
Mangggarai;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
5. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
6. Tidak pernah terlibat Gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Repoblik Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam semua proses seleksi
Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL), dan apabila saya diterima menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan
(TFL) Program DAK Penugasan Bidang Sanitasi TA. 2021 pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kabupaten Manggarai dan tidak memenuhi persyaratan ini, maka saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

……….,……….……..2021
Yang membuat pernyataan,

(…………………………….)
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………….

NIK : ………………………….

NPWP : ………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ………………………….

Pendidikan : ………………………….

Alamat : ………………………….

Dalam rangka mengikuti seleksi penerimaan tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) Program DAK Penugasan
Bidang Sanitasi TA. 2021 Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Manggarai,
dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan kategori suap dan/atau gratifikasi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik
KKN, dan;
5. Bila melanggar pakta integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi penerimaan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
kegiatan DAK penugasan Bidang Sanitasi T.A. 2021;

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan komitmen tersebut.

…..…,………………2021
Yang membuat pernyatan,

(…………………………...)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Informasi Pribadi

Nama : Ambrosia Maha

Agama : Katolik

Tempat Tanggal Lahir : Kenda, 05 November 1994

Jenis kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Status : Belum Kawin

Nomor HP : 085338376236

Alamat Email : amshyambrosia@gmail.com

Riwayat Pendidikan

1. 2001 -2006 Sekolah Dasar Inpres Kenda

2. 2007 - 2009 SMPN 3 Langke Rembong
3. 2009 – 2012 SMKN 1 Wae Ri’i
4. 2012 – 2016 STKIP ST.Paulus Ruteng Kabupaten Manggarai

Kemampuan

1. Mampu mengoprasikan computer Microsoft Word, Exel,Power Point

2. Bahasa Indonesia (aktif) Bahasa Inggris (Pasif)

Pengalaman kerja

1. Tenaga Honorer Pendidikan Usia Dini (PAUD) – 2017-2019

Sertifikat

1. Sertifikat Pelatihan Pendampingan Anak Usia Dini

2. Sertifikat Diklat Penulisan Karya Ilmiah