SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BANGGAI
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NASRUN N SAMA, A.Md.Kep
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bajo Poat, 08 januari 1986
Pekerjaan/Jabatan : Perawat
Alamat : Desa Bajo Poat, Kecamatan Pagimana

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Bajo Poat Kecamatan Pagimana
Kabupaten Banggai berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Banggai
Nomor :355/PP.04.1-PU/7201/2022 Tanggal 18 Desember 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Bajo Poat, 18 Desember 2022

PENDAFTAR,

(NASRUN N SAMA, A.Md.Kep)

 DAFTAR RIAWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN PAGIMANA

DESA BAJO POAT

1. Nama : NASRUN N SAMA, A.Md.Kep

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Bajo Poat, 08 Januari 1986 / 36 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Perawat
5. Alamat : Desa Bajo Poat, Kecamatan Pagimana
6. Status Perkawinan :
a. Sudah
b. Nama Istri : Sry Kuganda
c. Jumlah Anak : 3 Orang
7. Riwayat Pendidikan :

Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD : SD Inpres Bajo Poat 1992-1998 Tahun

b. SMP : SMP Bajo Poat 1998-2001 Tahun

c. SMA : SMA N 1 Pagimana 2001-2004 Tahun
d. Diploma : Akper Luwuk 2004-2007 Tahun

8. Pengalaman Kerja :
a. Khusus Kepemiluan :-
b. Non Kepemiluan :-

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota PPS.

Bajo Poat, 18 Desember 2022

Yang membuat pernayataan

(NASRUN N SAMA, A.Md.Kep)

 SURAT PERYATAAN
CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NASRUN N SAMA, A.Md.Kep
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bajo Poat, 08 januari 1986
Pekerjaan/Jabatan : Perawat
Alamat : Desa Bajo Poat, Kecamatan Pagimana

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Angoota PPS Desa Bajo Poat Kecamatan
Pagimana Kabupaten Banggai

1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Tidak menjadi anggota Partai Politik;
3) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6) Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggara Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir;
7) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilu;
8) Tidak memiliki penmyakit penyerta (komorbiditas);
9) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
10) Mampu mengoperasikan perangkat tekhnologi informasi; dan
11) Sehat rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota PPS.

Bajo Poat, 18 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

(NASRUN N SAMA, A.Md.Kep)