SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN TOBA

UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Natalina C.Pasaribu

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir / Usia : 21 Desember 1987 / 34 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : PPK

Alamat : Lumban Manurung Desa Patane IV Kec.Porsea

Kab.Toba

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Porsea berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Toba Nomor : +2213/99.04.1-
Pu/1212/4/2022, tanggal 19 Nopember 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Porsea, 21 November 2022

Pendafar,

Natalina C.Pasaribu
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN TOBA
UNTUK PEMILU UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Natalina C.Pasaribu

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir / Usia : 21 Desember 1987 / 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : PPK
Alamat : Lumban Manurung Desa Patane IV Kec.Porsea
Kab.Toba

Menyatakan dengan sebernarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Toba
Kecamatan Porsea:

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik:
3. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) Tahun atau lebih;
5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh Kabupaten Toba atau Dewan
Kehormatan Penyelanggara Pemilu:
6. Tidak pernah menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau sanksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada Penyelenggara Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam
5 (lima) tahun terakhir;
7. Tidak berada dalam ikatan perkawanin dengan sesame penyelenggara pemilu;
8. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung; dan
10. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi infotmasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK

Porsea, 21 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Natalina C.Pasaribu
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK
KECAMATAN PORSEA

1. Nama                       : Natalin C.Pasaribu

2. Jenis Kelamin            : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Lumban Hariara, 21 Desember 1987
4. Pekerjaan                : Wiraswasta
5. Alamat                      : Lumban Manurung Desa Patane IV Kec.Porsea
Kab.Toba
6. Status Perkawinan      :
a. Belum/Sudah/Pernah : Kawin
b. Nama Istri/Suami        : Hatorangan E.Manurung
c. Jumlah Anak              : 4 (empat)
7. Riwayat Pendidikan    :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD Neg 1736232 Porsea 1995-2001
b. SMP : SMP Neg 1 Porsea 2001-2003
c. SMA : SMA Neg 1 Porsea 2003-2006
d. D-III : AMIK D-III MEDICOM 2006-2009
8. Pengalam Pekerjaan   :
a. Khusus Kepemiluan    :
b. Non Kepemiluan        :
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan    : ....................
b. Non Kepemiluan        : ....................
10. Pengalaman Organisasi:
Nama Organisasi         Jabatan               Tahun
……………………… ………… ……….

12. Lain-lain .......................................................................................................

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK.

Porsea, 21 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Natalina C.Pasaribu