Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SAH DATA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : Darwinsyah Arida
NIK : 1107160210720003
Alamat Email : darwinsyaharida72@gmail.com
Nomor Telepon : 0812-6906-0707

Menyatakan bahwa kepemilikan sah atas fisik dan data pendukung lain atas kendaraan dengan
informasi berikut:

Nomor Polisi : BL 1538 PD

Kebutuhan jenis BBM bersubsidi :

 Pertalite

Sebagai lampiran surat pernyataan, disertakan juga dokumen pendukung berupa :

o Foto KTP
o Foto Diri Beserta KTP

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sigli, 06 Januari 2023


Yang Membuat Pernyataan,

DARWINSYAH ARIDA

Anda mungkin juga menyukai