SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG JAWAB APOTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA SURYANI NASUTION,A.Md.F
Tempat, tanggal lahir : Duri, 04 Desember 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : jl. Anggur Merah II No.40 B
Pekerjaan : Tenaga Teknik Kefarmasian
Nomor SIPTTK : 061/DPMPTSP-PZN/SIP.TTK/XI/2020/71
SIPTTK berlaku sampai dengan : 04 Desember 2023

Dengan ini menyatakan bersedia selaku penanggung jawab Apotek Anda berizin sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332/MENKES/SK/X/2002 pada
Apotek berizin :
Nama Apotek : Apotek ANDA
Alamat Apotek : Jl. Jend. Sudirman No.14 Duri Barat
Nama pemilik Apotek : Budi Amrin
Alamat pemilik Apotek : Jl. Pertanian

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, guna memenuhi persyaratan
izin Apotek.

Duri, 12 Maret 2021

Mengetahui
Pemilik Apotek Yang membuat pernyataan

Budi amrin Ida Suryani Nasution,A.Md.F