SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI KEMENPORA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Saeful Ansori Siddiq
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 21 November 1993
Alamat : Kp. Cintarasa RT 01 RW 17 Desa Pinggirsari
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung
HP : 083820334306

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menerima bantuan dan dari KEMENPORA atau
Lembaga manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana, maupun sanksi hukum apabila saya
terbukti pernah menerima bantuan dari KEMENPORA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan bantuan dari KEMENPORA.

Bandung, 16 Oktober 2020

Yang menyatakan,

Muhammad Saeful Ansori Siddiq

 SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA PNS/TNI/POLRI/TENAGA AKADEMIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Saeful Ansori Siddiq
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 21 November 1993
Alamat : Kp. Cintarasa RT 01 RW 17 Desa Pinggirsari
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung
HP : 083820334306

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS)/ TNI/
POLRI/ Tenaga Medis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan bantuan dari KEMENPORA.

Bandung, 16 Oktober 2020

Yang menyatakan,

Muhammad Saeful Ansori Siddiq

 Bandung, 16 Oktober 2020
Nomor : 03/HF/WMP/X/2020
Perihal : Wirausaha Muda Pemula (WMP)
Lampiran : 1 Berkas

Yth. Menteri Pemuda dan Olahraga

Cq. Deputi Bidang Pengembangan Pemuda
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka menyukseskan program Pemerinta RI dalam mendorong, meningkatkan dan
menguatkan gerakan kewirausahaan pemuda yang menjadi salah satu program KEMENPORA,
dengan ini saya mengajukan permohonan berupa bantuan dana pendampingan Wirausaha Muda
Pemula ke KEMENPORA.
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Muhammad Saeful Ansori Siddiq
Alamat : Kp. Cintarasa RT 01 RW 17 Desa Pinggirsari
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung, Jawa Barat – 40379
Nama Usaha : Husna Fashion
Mulai Usaha : Tahun 2018

Besar harapan saya agar permohonan bantuan dana ini dapat dipertimbangkan dan dikabulkan.

Demikian Permohonan ini disampaikan, untuk persyaratan permohonan bantuan dari KEMENPORA.

Pemohon,

Muhammad Saeful Ansori Siddiq.