SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI

KEMENPORA YANG SERUPA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURAISA
Jabatan : Pemilik Usaha Aisyah Tailor
No. KTP/NIK : 7604035502940004
Tempat / tanggal lahir : Ratte, 15 – 02 - 1994
Alamat : Jl. R. Soeparman No. 12 Desa Sidodadi
Kecamatan : Wonomulyu
Alamat Unit Kerja : Desa Ratte
No. HP/WA : 085396137411
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah memperoleh Bantuan
Usaha dari Kemempora sebelumnya

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bersedia di tuntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Ratte, 24 Mei 2021

Yang memohon

NURAISA