RAUDHATUL ATHFAL AL-BARKAH

NO STATISTIK RA: 1012320400001 NPSN : 69940937

Alamat : Jl. Ciheulang Kp. cibadak mekarjaya arjasari bandung 40379

SURAT PERNYATAAN
No 01/RA /I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : TITIN CUCU WIDIA .

Jabatan : Kepala RA AL BARKAH

Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Genap tahun pelajaran 2018-2019 Pada :

Nama RA : AL BARKAH
NSRA : 1012320400001
Alamat Madrasah : KP CIBADAK DESA MEKARJAYA KECAMTAN ARJASARI
Kabupaten / Kota : Bandung
Provinsi : Jawa Barat

Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

Kelompok
Jumlah Jenis Kelamin
Jumlah A B Jumlah Total
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr
3 15 14 15 17 32

Apabila data tersebut double/ fiktif/tercatat sebagai siswa PAUD dan sederajat (TK dan lain-lain)/ada
siswa RA lain yang menggabung pada RA kami, maka kami bertanggungjawab dan siap menanggung
segala konsekwensinya sesuai peraturan yang berlaku dan siap mengembalikan ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandungh, Januari 2019

Kepala Raudhatul Athfal, Petugas Verval,

Materai 6000

Titin Cucu Widia H. Heri Johari, S.Ag

NIP. ……………………………….. NIP. 19760701 200901 1 006

Mengetahui,
Pengawas Madrasah, Kepala Seksi Penmad,

………………………………………… Drs. H. Oni Suryana, MBA, MM

NIP. ……………………………….. NIP. 19620616 198703 1 002