DAFTAR KUISIONER PENELITIAN TENTANG ANALISIS PELAYANAN

RAWAT INAP BAGI MASYARAKAT PEMEGANG KARTU BPJS DAN NON

BPJS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

A. Pengantar Angket (Kuisioner)

Perihal : Permohonan Pengisian Angket
Lampiran : 1 Berkas
Judul Skripsi : Analisis Pelayanan Rawat Inap Bagi
Masyarakat Pemegang Kartu BPJS dan Non
BPJS di Rumah Sakit Umum Indrasari
Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Kepada Yang Terhormat :
Bapak/Ibu/Saudara masyarakat yang telah melakukan pelayanan Rawat
Inap BPJS dan Non BPJS di Rumah Sakit Umum Indrasari Rengat.
Dengan Hormat,
Dalam rangka penulisan skripsi di Universitas Islam Riau, maka
saya memohon kepada Bapak/Ibu/ Saudara untuk mengisi angket yang
telah disediakan.
Angket ini bertujuan untuk kepentingan penelitian ilmiah maka
dari itu Bapak/Ibu/Saudara tidak perlu ragu-ragu dalam memberikan
jawaban, dan jawaban yang diminta adalah sesuai dengan kondisi yang
dirasakan Bapak/Ibu/Saudara selama ni.
Setiap jawaban yang diberikan merupakan bantuan yang tidak
ternilai hargaya bagi peneliti, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

Pekanbaru, Mei 2019

Hormat Saya
Rhesa Guttama Ningrum
B. Identitas Peneliti
1. Nama : Rhesa Guttama Ningrum
2. Tempat/tanggal lahir : Lirik, 09 Desember 2019
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Sidomulyo- Lirik
C. Identitas Masyarakat
1. Nama :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Pendidikan : SD Diploma
SMP Sarjana
SMA Sebutan lainnya
5. Alamat : ......................................................................
....
..................................................................
..........

6. Tujuan ke RSUD Indrasari

: ........................................................................... ...........
................................................................ ..........
.................................................................

D. Petunjuk Menjawab Pertanyaan

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu diantara
tiga pilihan yang ada, yang Bapal/Ibu/Saudara anggap benar.
2. Beri tanda (x) pada alternatif jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara anggap
benar dan sesuai dengan kenyataan yang ada.

E. Pertanyaan
a. Bukti Langsung (Tangibles)
1. Apakah selama ini pihak Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
perlengkapan yang dibutuhkan dengan baik ?
a. Baik
b. Kurang Baik
c. Tidak Baik
2. Apakah pihak dan petugas Rumah Sakit memberikan informasi yang
jelas kepada pasien dan keluarganya ?
a. Jelas
b. Kurang Jelas
c. Tidak Jelas
3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai ruang tunggu yang tersedia
pada Rumah Sakit Umum Daerah Indrasari Rengat ?
a. Baik
 b. Kurang Baik
c. Tidak Baik
b. Keandalan (Reliability)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai tingkat keahlian dan
keterampilan pihak Rumah sakit Umum Daerah Indrasari dalam
melayani masyarakat atau pasien BPJS maupun Non BPJS ?
a. Baik
b. Kurang Baik
c. Tidak Baik
2. Apakah pihak atau petugas Rumah sakit Umum Daerah Indrasari
Rengat memberikan penjelasan mengenai tata cara prosedur dengan
baik ?
a. Baik
b. Kurang Baik
c. Tidak Baik
3. Apakah selama melakukan pelayanan pihak atau petugas Rumah
Sakit Umum Daerah Indrasari Rengat memperlakukakan semua
pasien dengan rawat inap BPJS dan Non BPJS perlakuan yang baik
dan benar ?
a. Baik
b. Cukup Baik
c. Tidak Baik

c. Daya Tanggap (Responsiviness)

1. Apakah pihak atau petugas Rumah Sakit Umum Daerah Indrasari
Rengat sangat tanggap terhadap keluhan pasien ?
a. Iya
b. Kadang-kadang
c. Tidak ada
2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai ketetapan waktu pihak
atau petugas Rumah Sakit Umum Daerah Indrasari Rengat dalam
melayani pasien rawat inap BPJS dan Non BPJS ?
a. Baik
b. Kurang Baik
c. Tidak Baik
d. Jaminan (Assurance)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai sikap dan perilaku pihak
atau petugas di Rumah Sakit Umum Daerah Indrasari Rengat dalam
melayani masyarakat atau Pasien BPJS dan Non BPJS ?
a Baik
 b Cukup Baik
c Tidak Baik
2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai kedisiplinan pihak atau
petugas Rumah Sakit Umum Daerah Indrasari Rengat dalam bertugas
melayani masyarakat BPJS dan Non BPJS?
a Baik
b Kurang Baik
c Tidak Baik
3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai sikap teliti dan terampil
pihak atau petugas di Rumah Sakit Umum Daerah Indrasari Rengat
dalam melayani masyarakat BPJS dan Non BPJS?
a Baik
b Cukup Baik
c Tidak Baik
e. Empati
1. Apakah pihak atau petugas Rumah Sakit Umum Daerah Indrasari
rengat memilki sifat empati atau kepedulian dalam melayanin
masyarakat atau pasien BPJS maupun Non BPJS ?
a Iya
b Kadang - kadang
c Tidak Ada
2. Apakah pihak atau petugas Rumah Sakit Umum Daerah Indrasari
Rengat dapat berkomunikasi secara baik dengan pasien BPJS maupun
Pasien Non BPJS ?
a Iya
b Kadang – Kadang
c Tidak ada
3. Apakah pihak atau petugas Rumah Sakit Umum Daerah Indrasari
Rengat dapat menerima pengaduan maupun kritikan yang diberikan
oleh pasien atau pihak keluarga dengan baik ?
a Baik
b Kurang Baik
c Tidak Baik