PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jalan Jendral Sudirman No.185 Blambangan Umpu Kec. Blambangan U mpu
Kab. Way Kanan 34764, E-mail :pkmblumpu@gmail.com

KUESIONER KEPUASAAN PELANGGAN RAWAT INAP

UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU

Kepada Yth.
Bapak/ Ibu/ Sdr/ i
Pasien Rawat Inap UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Dengan Hormat,
Dalam rangka mengetahui tingkat kualitas pelayanan UPT Puskesmas Blambangan Umpu, bersama
ini kami mohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk dapat mengisi kuesioner yang kami edarkan.

Hasil analisa dari kuesioner yang Bapak/ Ibu/ Sdr/ i berikan akan kami jadikan masukan untuk
peningkatan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas Blambangan Umpu, sehingga kedepannya kami
dapat memberikan pelayanan yang lebih baik lagi demi kepuasaan Bapak/ Ibu/ Sdr/i sebagai
pelanggan UPT Puskesmas Blambangan Umpu.

Atas kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr/ i, kami ucapkan terima kasih.

Blambangan Umpu, 2021

Kepala UPT Puskesmas Blambangan Umpu

dr. INDRA JAYA PUTRA

NIP. 19880630 201411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jalan Jendral Sudirman No.185 Blambangan Umpu Kec. Blambangan U mpu
Kab. Way Kanan 34764, E-mail :pkmblumpu@gmail.com

KUESIONER KEPUASAAN PELANGGAN RAWAT INAP

UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
TAHUN 2021
Identitas Responden
1. Nama : ........................................................
2. Alamat : ........................................................
3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Usia : …….tahun
5. Status : a. Lajang
b. Menikah
c. Duda/ Janda
6. Pekerjaan : a. PNS
b. Militer
c. Swasta
d. Pelajar
e. Lainya
7. Rata- rata pengeluaran per bulanan : Rp.......
8. Sudah berapa kali menggunakan jasa UPT Puskesmas Blambangan Umpu : ……kali
9. Siapa yang paling mempengaruhi anda untuk menggunakan jasa UPT Puskesmas
Blambangan Umpu?
a. Diri sendiri
b. Keluarga
c. Teman
Petunjuk Umum Pengisian:
Bagian ini berisi pernyataan mengenai Kepuasan Pasien. Bapak/Ibu/Saudara/i diminta untuk
menjawab beberapa pertanyaan dengan memberikan tanda check list ( v ) pada kolom yang sesuai
dengan jawaban Bapak/Ibu/Saudara/i
Keterangan :
SS = Jika pernyataan Sangat Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
S = Jika pernyataan Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
TS = Jika pernyataan Tidak Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
STS = Jika pernyataan Sangat Tidak Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
No. Pertanyaan SS S TS STS
Prosedur Administrasi
1. Prosedur pendaftaran pasien yang cepat dan tidak
berbelit-belit
2. Petugas pendaftaran pasien ramah, sopan, dan
memberikan informasi yang jelas
3. Petugas pendaftaran pasien berpenampilan rapi dan
bersih
4. Ketelitian petugas pendaftaran
5. Kejelasan informasi yang diberikan petugas untuk
rincian pembayaran

No. Pertanyaan SS S TS STS

Dokter
1. Penampilan dokter yang bersih dan rapih
Dokter ramah, sopan, dan nyaman untuk diajak
2.
berkomunikasi tentang keluhan dan penyakit pasien
Dokter mampu mendiagnosa penyakit pasien
3.
dengan teliti dan cermat
Ketelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan
4.
dan pengobatan
Dokter mampu menggunakan alat-alat pendukung
5.
dengan baik
Dokter melaksanakan kunjungan kepada pasien
6. sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh
puskesmas
7. Kecepatan dokter dalam memberikan pertolongan
Dokter mampu menggunakan alat-alat pendukung
8.
dengan baik
Dokter jaga selalu tersedia dan siap memberikan
9.
bantuan bila dibutuhkan

No. Pertanyaan SS S TS STS

Perawat
1. Penampilan perawat yang bersih dan rapi
2. Perawat ramah, sopan, dapat berkomunikasi dengan
baik
3. Perawat tanggap dalam memberikan bantuan ke
pasien
4. Perawat mampu menggunakan alat-alat kesehatan
dengan baik sesuai dengan tanggung jawabnya
5. Kemampuan perawat dalam memberikan tindakan
ke pasien
6. Kejelasan informasi tentang tindakan yang
dilakukan kepada pasien

Farmasi
1. Petugas obat yang bersih dan rapi
Petugas obat yang ramah dalam melayani resep
2.
obat
Petugas obat memberikan penjelasan yang baik
3.
tentang resep yang dituliskan oleh dokter
Obat yang diberikan sesuai dengan resep dokter
4.
dan tidak kadaluarsa
5. Waktu pelayanan yang relatif cepat
6. Persediaan obat lengkap

No. Pertanyaan SS S TS STS

Menu makanan
1. Variasi menu makanan
2. Cita rasa makanan
3. Kebersihan peralatan makan
4. Ketepatan penyajian makanan
5. Petugas yang sopan dan ramah dalam memberikan
makanan
6. Menu sesuai dengan kondisi pasien
7. Cara penyajian makanan yang baik
8.
Sarana dan Prasarana
1. Kebersihan gedung dan lingkungan UPT Puskessmas
2. Kebersihan, keamanan, dan kerapian fasilitas umum
( toilet, kantin, dll)
3. Kebersihan, keamanan, dan kenyamanan ruang
tunggu bagi keluarga pasien
4. Kebersihan, kerapian, dan kenyamanan ruang inap
5. Kebersihan dan kerapian alat kesehatan yang
digunakan
6. Penetapan interior ruang inap
7. Papan petunjuk runagan yang jelas dan mudah
dimengerti
8. Petugas security yang ramah
9. Petugas Security yang siap siaga
10. Kepuasan terhadap alat tenun ( sprei, bantal,)
11. Ketersediaan air untuk cuci/ mandi di ruang rawat
inap

No. Pertanyaan SS S TS STS

Kondisi Lingkungan

1. Penataan ruang yang baik dalam kamar pasien

2. Kepuasan ketenangan di dalam dan diluar kamar

3. Kenyamanan di dalam dan diluar ruangan

4. Keamanan ruangan sekitar UPT Puskesmas.

5. Kebersihan kamar pasien

6. Penerangan listrik di kamar pasien

 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jalan Jendral Sudirman No.185 Blambangan Umpu Kec. Blambangan U mpu
Kab. Way Kanan 34764, E-mail :pkmblumpu@gmail.com

KUESIONER KEPUASAAN PELANGGAN RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU TAHUN 2021

Kepada Yth.
Bapak/ Ibu/ Sdr/ i
Pasien Rawat Jalan UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Dengan Hormat,
Dalam rangka mengetahui tingkat kualitas pelayanan UPT Puskesmas Blambangan Umpu, bersama
ini kami mohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr/ I untuk dapat mengisi kuesioner yang kami edarkan.
Hasil analisa dari kuesioner yang Bapak/ Ibu/ Sdr/ I berikan akan kami jadikan masukan
untuk peningkatan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas Blambangan Umpu, sehingga kedepannya
kami dapat memberikan pelayanan yang lebih baik lagi demi kepuasaan Bapak/ Ibu/ Sdr/ I sebagai
pelanggan UPT Puskesmas Blambangan Umpu.

Atas kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr/ I, kami ucapkan terima kasih

Blambangan Umpu, 2021

Kepala UPT Puskesmas Blambangan Umpu

dr. INDRA JAYA PUTRA

NIP. 19880630 201411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jalan Jendral Sudirman No.185 Blambangan Umpu Kec. Blambangan U mpu
Kab. Way Kanan 34764, E-mail :pkmblumpu@gmail.com

KUESIONER KEPUASAAN PELANGGAN RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU

Identitas Responden
1. Nama : ........................................................
2. Alamat : ........................................................
3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Usia : …….tahun
5. Status : a. Lajang
b. Menikah
c. Duda/ Janda
6. Pekerjaan : a. PNS
b. Militer
c. Swasta
d. Pelajar
e. Lainya
7. Rata- rata pengeluaran per bulanan : Rp.......
8. Sudah berapa kali menggunakan jasa UPT Puskesmas Blambangan Umpu : ……kali
9. Siapa yang paling mempengaruhi anda untuk menggunakan jasa UPT Puskesmas
Blambangan Umpu?
d. Diri sendiri
e. Keluarga
f. Teman
Petunjuk Umum Pengisian:
Bagian ini berisi pernyataan mengenai Kepuasan Pasien. Bapak/Ibu/Saudara/i diminta untuk
menjawab beberapa pertanyaan dengan memberikan tanda check list ( v ) pada kolom yang sesuai
sengan jawaban Bapak/Ibu/Saudara/i
Keterangan :
SS = Jika pernyataan Sangat Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
S = Jika pernyataan Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
TS = Jika pernyataan Tidak Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
STS = Jika pernyataan Sangat Tidak Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
Petunjuk Umum Pengisian:

Bagian ini berisi pernyataan mengenai Kepuasan Pasien. Bapak/Ibu/Saudara/i diminta untuk
menjawab beberapa pertanyaan dengan memberikan tanda check list ( v ) pada kolom yang sesuai
sengan jawaban Bapak/Ibu/Saudara/i
Keterangan :
SS = Jika pernyataan Sangat Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
S = Jika pernyataan Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
TS = Jika pernyataan Tidak Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
STS = Jika pernyataan Sangat Tidak Sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
No. Pertanyaan SS S TS STS
Prosedur Administrasi
1. Prosedur pendaftaran pasien yang cepat dan tidak
berbelit-belit
2. Petugas pendaftaran pasien ramah, sopan, dan
memberikan informasi yang jelas
3. Petugas pendaftaran pasien berpenampilan rapi dan
bersih
4. Prosedur pembayaran biaya yang cepat

5. Prosedur pembayaran biaya yang tidak berbelit-

belit
6. Kejelasan informasi yang diberikan petugas untuk
rincian pembayaran

No. Pertanyaan SS S TS STS

Dokter
1. Penampilan dokter yang bersih dan rapi
2. Dokter ramah, sopan, dan nyaman untuk diajak
berkomunikasi tentang keluhan dan penyakit pasien
3. Dokter mampu mendiagnosa penyakit pasien
dnegan teliti dan cermat
4. Ketelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan
dan pengobatan
5. Dokter mampu menggunakan alat-alat pendukung
dengan baik
6. Kecepatan dokter dalam memberikan pertolongan
7. Dokter mampu menggunakan alat-alat pendukung
dengan baik
8. Dokter jaga selalu tersedia dan siap memberikan
 bantuan bila dibutuhkan
No. Pertanyaan SS S TS STS
Dokter
1. Penampilan dokter yang bersih dan rapi
2. Dokter ramah, sopan, dan nyaman untuk diajak
berkomunikasi tentang keluhan dan penyakit pasien
3. Dokter mampu mendiagnosa penyakit pasien
dnegan teliti dan cermat
4. Ketelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan
dan pengobatan
5. Dokter mampu menggunakan alat-alat pendukung
dengan baik
6. Kecepatan dokter dalam memberikan pertolongan
7. Dokter mampu menggunakan alat-alat pendukung
dengan baik
8. Dokter jaga selalu tersedia dan siap memberikan
bantuan bila dibutuhkan

No. Pertanyaan SS S TS STS

Perawat
1. Penampilan perawat yang bersih dan rapi
2. Perawat ramah, sopan, dapat berkomunikasi dengan
baik
3. Perawat tanggap dalam memberikan bantuan ke
pasien
4. Perawat mampu menggunakan alat-alat kesehatan
dengan baik sesuai dengan tanggung jawabnya
5. Kemampuan perawat dalam memberikan tindakan
ke pasien
6. Kejelasan informasi tentang tindakan yang
dilakukan kepada pasien
Apotek dan Farmasi
1. Petugas apotek yang bersih dan rapi
2. Petugas Apotek yang ramah dalam melayani resep
obat
3. Petugas apotek memberikan penjelasan yang baik
tentang resep yang dituliskan oleh dokter
4. Obat yang diberikan sesuai dengan resep dokter dan
 tidak kadaluarsa
5. Waktu pelayanan yang relatif cepat
6. Harga obat murah
7. Persediaan obat lengkap

No. Pertanyaan SS S TS STS

Sarana dan Prasarana
1. Kebersihan gedung dan lingkungan rumah sakit
2. Kebersihan, keamanan, dan kerapian fasilitas
umum (parker, musholla, toilet, kantin, dll)
3. Kebersihan, keamanan, dan kenyamanan ruang
tunggu
4. Kebersihan dan kerapian alat kesehatan yang
digunakan
5. Papan petunjuk ruangan yang jelas dan mudah
dimengerti