KUESIONER PENELITIAN

Pengaruh Kualitas Pelayanan Terhadap Kepuasan Pelanggan di Puskesmas

Kerjo

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Saudara/i

Sehubung dengan adanya penelitian dalam rangka penyelesaian Ahli Madya (D3)

Jurusan Manajemen Pemasaran Fakultas Ekonomi UNY Wates Yogyakarta, maka

dengan ini :

Nama : Ana Via Wati

NIM : 16810134086

Fakultas/jur : Ekonomi/ Manajemen Pemasaran

Universitas : UNY Wates Yogyakarta

Judul Tugas Akhir :“Pengaruh Kualitas Pelayanan Terhadap Kepuasan Pelanggan di

Puskesmas Kerjo”.

Memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner yang telah

disediakan sebagai bahan penelitian dan pengumpulan data sesuai dengan judul tugas

akhir diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terimakasih

Hormat Saya

Ana Via Wati

NIM. 16810134086

A. Identitas Pribadi
 1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
a. 15 – 19 tahun d. 30 – 34 tahun
b. 20 – 24 tahun e. > 35 tahun
c. 25 – 29 tahun
4. Pendidikan Terakhir :
a. SD c. SMA
b. SMP d. Diploma/ Sarjana
5. Pekerjaan
a. PNS d. TNI/POLRI
b. Wiraswasta e. Pelajar / Mahasiswa
c. Pegawai Swasta f. Lainnya : ……….........

B. Petunjuk Pengisian Kuesioner

Pilih salah satu jawaban dengan memberi tanda (√) pada setiap butir

pertanyaan. Berikut ini keterangan alternative pilihan jawaban yang tersedia :

SM = Sangat Memuaskan (5) TP = Tidak Puas (2)
P = Puas (4) STM = Sangat Tidak Memuaskan (1)
N = Netral (3)

1. Variabel Kualitas Pelayanan

a. Dimensi Bukti Langsung (Tangibles)

NO Pernyataan SM P N TP STM

1 Ruang tunggu Puskesmas Kerjo

2 Kondisi toilet/WC yang tersedia

3 Akses lokasi Puskesmas Kerjo

4 Kebersihan ruang periksa dokter yang

tersedia

b. Dimensi Keandalan (Realibility)

5 Waktu layanan Puskesmas Kerjo

6 Waktu layanan pendaftaran Puskesmas

7 Waktu tutup Puskesmas Kerjo

8 Sebelum melakukan pemeriksaan dokter

menjelaskan tentang penyakit pasien

9 Dokter berada di ruang periksa selama

proses pemeriksaan berlangsung

10 Resep yang diberikan sesuai dengan yang

dibutuhkan pasien

c. Dimensi Daya Tanggap (Responsiveness)

11 Situs kritik dan saran bagi konsumen

12 Tanggapan dokter terhadap keluhan pasien

13 Kejelasan dokter dalam penyampaian

keluhan dan saran bagi pasien

14 Pemberian pelayanan oleh dokter

d. Dimensi Jaminan (Assurance)

 15 Penjamin kesembuhan pasien

16 Keamanan tempat parkir yang di sediakan

Puskesmas Kerjo

17 Puskesmas Kerjo memiliki dokter yang

prefesional

18 Ketangkasan dokter dalam memberikan

pelayanan

e. Dimensi Empati (Empathy)

19 Puskesmas Kerjo memberikan tarif khusus

terhadap pasien berkebutuhan khusus

20 Puskesmas Kerjo melayani konsultasi

pada pasien

22 Komunikasi dokter terhadap pasien

23 Keramah tamahan dokter

2. Variabel Kepuasan Pelanggan

NO Pernyataan SM P N TP STM

1 Secara keseluruhan kualitas pelayanan di

Puskesmas Kerjo baik

2 Karena kualitas pelayanan yang baik,

Anda akan menggunakan kembali jasa

kesehatan dari Puskesmas Kerjo

3 Karena kualitas pelayanan yang baik,

Anda akan merekomendasikan untuk

menggunakan jasa kesehatan Puskesmas

kepada orang lain