RUMAH SAKIT UMUM

FANDIKA
Jalan Terminal Simpang Wariji No.356 Takengon,Telp.0643 21880,
Fax: 0643 22884

KUESIONER
KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP
KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSU. FANDIKA
Bapak/Ibu/Sdr/I Yang Terhormat,
Dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan di RSU. Fandika, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Sdr/I untuk memberikan informasi dibawah ini. Semua keterangan dan
jawaban yang diperoleh semata-mata hanya untuk peningkatan pelayanan dan dijamin
kerahasiaannya. Oleh sebab itu jawaban Bapak/Ibu/sdr/I berikan besar sekali artinya
bagi kualitas pelayanan di RSU. Fandika ini. Isilah pertanyaan berikut ini dengan
memberi Tanda (X) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Sdr/I,
dengan alternatif jawaban yang tersedia. Atas bantuan Bapak/Ibu/Sdr/I, manajemen
RSU. Fandika mengucapkan terima kasih.
IDENTITAS RESPONDEN:
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Tidak sekolah

SD

SLTP

SLTA

Diploma

Sarjana

Tidak bekerja
Petani

Wiraswasta
IRT

PNS/TNI/POLRI

KUESIONER TENTANG KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN

Alternatif Jawaban:
STB
TB
KB
B
SB
No

=
=
=
=
=

Sangat Tidak Baik

Tidak Baik
Kurang Baik
Baik
Sangat Baik
Pertanyaan
STB

Jawaban
TB KB B

Tangibility (Bukti Fisik):

1
Ruang rawat inap tertata rapi dan bersih
2
Ruang rawat inap nyaman
3
Memiliki alat-alat medis yang cukup lengkap
4
Penampilan dokter bersih dan rapi
5
Penampilan perawat bersih dan rapi
6
Kursi roda/Trolli tersedia di kantor penerimaan untuk
membawa pasien ke ruang rawat inap
7
Tempat tidur telah disiapkan dalam keadaan rapi, bersih dan
siap pakai
8
Alat makan dan minum bersih dan baik
Realibility (Handal):
1
Prosedur penerimaan pasien dilayani secara cepat dan tidak
berbelit-belit
2
Dokter datang tepat waktu
3
Kesiapan dokter melayani pasien
4
Dokter bertindak cepat
5
Kesiapan perawat melayani pasien setiap saat
6
Perawat melaporkan segala detail perubahan pasien kepada
dokter sewaktu melakukan kunjungan
7
Perawat selalu memberi obat pasien sesuai prosedur
pemberian obat
8
Perawat segera menghubungi dokter mengenai obat dan
makanan pasien
9
Perawat memperhatikan keluhan keluarga pasien

KUESIONER TENTANG KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN

Alternatif Jawaban:

SB

STB
TB
KB
B
SB

No

=
=
=
=
=

Sangat Tidak Baik

Tidak Baik
Kurang Baik
Baik
Sangat Baik

Pertanyaan
STB

Responsiveness (Tanggap):
1
Dokter selalu menanyakan keluhan pasien
2
Dokter memberikan kesempatan bertanya kepada pasien
3
Dokter memberi penjelasan tentang penyakit
4
Perawat bersikap ramah dan sopan
5
Perawat memperhatikan kebutuhan dan keluhan pasien
Assurance (Jaminan):
1
2
3
4
5
6

Tersedia dokter spesialis

Perilaku dokter menimbulkan rasa aman
Perawat terdidik dan mampu melayani pasien
Biaya perawatan terjangkau
Menjaga kerahasiaan pasien selama berada dalam ruang
rawat inap
Memberi jaminan akan kesembuhan pasien

Empaty (Perhatian):
1
Dokter berusaha menenangkan rasa cemas pasien terhadap
penyakit yang diderita
2
Perawat meluangkan waktu khusus untuk berkomunikasi
dengan pasien
3
Perawat selalu mengingatkan keamanan akan menyimpan
barang berharga pasien dan keluarganya
4
Waktu untuk berkonsultasi keluarga pasien terpenuhi
5
Menghibur dan memberikan dorongan kepada pasien
supaya cepat sembuh dan mendoakan mereka

SARAN :

Jawaban
TB KB B

SB