KUESIONER KUALITAS PELAYANAN PASIEN UMUM RAWAT JALAN

KLINIK PRATAMA SINT CAROLUS BENGKULU TAHUN 2018

Nomor Kuesioner
(Diisi oleh petugas)
Bapak, Ibu, Saudara/ i yang terhormat, demi perbaikan Mutu Pelayanan di Klinik Pratama Sint
Carolus Bengkulu, maka kami memohon kesediaan Bpk, Ibu, Saudara/ i untuk mengisi kuisioner.
Atas kesediaan untuk mengisi kuisioner Kualitas Pelayanan di Klinik Pratama Sint Carolus
diucapkan terima kasih.

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

1. Kuesioner ini berisi pertanyaan kualitas mutu layanan yang terdiri dari 5 bagian.
2. Bacalah pertanyaan yang ada pada lebar kuesioner.
3. Mohon kuesioner diisi dengan jujur sesuai dengan keadaan dan pendapat Bapak, Ibu,
saudara/ saudari.
4. Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang tersedia :
SP : Sangat Puas
P : Puas
CP : Cukup Puas
TP : Tidak Puas
STM : Sangat Tidak Puas
5. Jika Anda ingin memperbaiki jawaban yang salah, beri tanda silang (X) pada jawaban yang
salah, kemudian beri tanda checklist (√) pada jawaban yang benar
6. Mohon kuesioner ini diisi dengan lengkap dan dikembalikan langsung kepada petugas.

No Tangible (Bukti fisik) SP P CP TP STP

1 Ruang tunggu di klinik bersih dan nyaman.

2 Penampilan petugas pendaftaran bersih dan rapi.

3 Dokter berpenampilan rapi pada saat berpraktek.

4 Perawat berpenampilan rapi pada saat melayani pasien.
5 Petugas laboratorium berpenampilan rapi pada saat
bertugas.
6 Petugas farmasi obat berpenampilan rapi pada saat
menjelaskan obat pada pasien.

No Reliability (Handal) SP P CP TP STP

1 Jam pendaftaran buka tepat waktu

2 Petugas pendaftaran melayani pasien yang mendaftar
dengan cepat.
3 Perawat siap sedia memberikan pelayanan pada pasien.
4 Dokter siap sedia dan melayani pasien dengan baik
sesuai dengan kebutuhan pasien.
5 Petugas laboratorium mampu mengambil sampel darah

1
 dengan tepat, cepat, dan akurat.
6 Petugas farmasi obat memberikan pelayanan dengan
cepat (obat racikan <60 menit dan non racikan <30
menit).

No Responsiveness (Tanggap) SP P CP TP STP

1 Petugas kebersihan siap sedia menjaga kebersihan
klinik.
2 Petugas perdaftaran selalu memberi salam dan
menawarkan batuan pada pasien.
3 Perawat selalu mengucapkan salam pada pasien dan
menanyakan keluhan/ sakit yang dialami oleh pasien.
4 Dokter selalu menanyakan keluhan pasien dan memberi
kesempatan pada pasien untuk bertanya.
5 Petugas laboratorium selalu mengkonfirmasi
pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan dan
selalu meminta persetujuan pasien.
6 Petugas farmasi obat mendapatkan informasi obat
dengan jelas

No Assurance (Jaminan) SP P CP TP STP

1 Ruang dirawat jalan dalam kondisi aman bagi pasien

dan pengunjung klinik.
2 Biaya pengobatan di klinik masih terjangkau oleh
masyarakat di kabupaten Lahat.
3 Perawat professional, mampu melayani pasien dengan
baik.
4 Dokter memberikan keyakinan pada pasien bahwa
pasien akan sembuh bila melakukan pengobatan secara
tuntas.
5 Petugas laboraorium menjawab pertanyaan pasien
terkait pemeriksaan yang akan dilakukan dengan
respon yang baik.
6 Petugas menyiapkan obat dengan benar dan teliti.

No Empathy (Empati) SP P CP TP STP

1 Petugas pendaftaran melayani pasien dengan ramah

dan sopan.

2 Perawat melayani pasien dengan ramah dan mampu

mendengarkan keluhan sakit yang dirasakan pasien.

3 Dokter mampu mendengarkan keluhan dan pertanyaan

pasien dengan sabar.

4 Petugas laboratorium melayani pasien dengan ramah

dan siap sedia.

5 Petugas farmasi obat mampu menjelaskan penggunaan

obat dengan ramah dan dengan bahasa yang

2
 dimengerti oleh pasien.

Saran dan Masukan:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Terima Kasih