KUIESIONER SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS LAANTULA JAYA

NOPEMBER 2019
RAWAT INAP
Tanggal Survei : Jam Survei : Surveyor ( TTD) :

PROFIL RESPONDEN : R

Jenis kelamin : L P
Usia (thn) : 17-24 25-34 35-44 45-54 55-65 ≥ 66
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA S1 S2
Pekerjaan : PNS TNI/POLRI SWASTA WIRAUSAHA / TANI
Pelajar /Mahasiswa IRT
Jenis Kartu Jaminan Kesehatan : JKN PBI UMUM JKN NON PBI
Lama anda dirawat : Kurang darri 3 hari Lebih dari 3 hari

KETERANGAN CARA PENGISIAN :

Berilah tanda ( √ ) untuk msetiap pernyataan ini sesuai dengan “ KENYATAAN “ yang diterima dalam
pelayanan pada kolom :
1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas
Dan berilah tanda ( √ ) untuk setiap pernyataan tentang “ HARAPAN “ terhadap Puskesmas Laantula
Jaya berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan itu bagi anda :
1. Sangat tidak penting 2. Tidak penting 3. Cukup penting 4. Penting 5. Sangat penting

RESPON TERHADAP PERNYATAAN

NO PERNYATAAN KENYATAAN HARAPAN

A Tangibles / Nyata 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Bangunan puskesmas terlihat indah dan bersih
2 Memiliki ruang tunggu yang cukup luas dan nyaman
3 Ruangan tempat anda dirawat bersih dan terang
4 Memiliki WC yang bersih dan air cukup
5 Tenaga medis berpenampilan rapi dan bersih
6 Puskesmas memiliki papan petunjuk yang jelas

KETERANGAN CARA PENGISIAN :

Berilah tanda ( √ ) untuk msetiap pernyataan ini sesuai dengan “ KENYATAAN “ yang diterima dalam
pelayanan pada kolom :
1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas
Dan berilah tanda ( √ ) untuk setiap pernyataan tentang “ HARAPAN “ terhadap Puskesmas Laantula
Jaya berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan itu bagi anda :
1. Sangat tidak penting 2. Tidak penting 3. Cukup penting 4. Penting 5. Sangat penting
B Empati Kenyataan Harapan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Dokter melayani dengan sopan dan murah
7
senyum?
Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup
8
untuk pasien ( tanya jawab dengan pasien)
Dokter / perawat memberitahu jenis penyakit anda
9
secara lengkap?,
Dokter / perawat memberikan informasi pelayanan
10
perawatan / tindakan apa yang akan diberikan
Perawat memberikan pelayanan dengan sopan dan
11
murah senyum
Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan
12
kebutuhan anda? ( sebagai pasien /keluarga pasien?)
Perawat memberikan perhatian yang sungguh-
13 sungguh kepada anda ( sebagai pasien/keluarga
pasien)
14 Perawat memberikan pelayanan teliti dan hati-hati

15 Perawat / dokter / tenaga medis lain membantu jika

ada permasalahan pada pasien saat dirawat
C Responsiveness / Ketanggapan Kenyataan Harapan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Kecepatan dokter dalam menangani keluhan
16
penyakit anda
17 Dokter teratur meneriksa dan menanyakan keluhan
anda setiap hari saat anda dirawat
18 Tanggapan dokter terhadap keluhan-keluhan yangb
anda keluarkan selama anda dirawat ianap
Dokter / perawat melakukan tindakan sesuai
19
prosedur yang telah dijelaskan
Doter/ perawat melakukan perawatan / tindakan
20
medis secara tepat dan cepat
Dokter / perawat bersedia menanggapi keluhan
21
pasien selama di rawat ( pasien /keluarga pasien ? )
Kecepatan perawat untuk memberikan bantuan
22
ketika anda memerlukan / memanggil perawat
Perawat teratur mengukur tekanan darah dan suhu
23
tubuh anda selama dirawat
Kecepatan pelayanan perawat mengurus berkas-
24
berkas saat anda telah selesai dirawat dan pulang
25 Kecepatan dan ketangapan perawat mengurus anda
saat anda akan dirujuk

KETERANGAN CARA PENGISIAN :

Berilah tanda ( √ ) untuk msetiap pernyataan ini sesuai dengan “ KENYATAAN “ yang diterima dalam
pelayanan pada kolom :
1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas
Dan berilah tanda ( √ ) untuk setiap pernyataan tentang “ HARAPAN “ terhadap Puskesmas Laantula
Jaya berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan itu bagi anda :
1. Sangat tidak penting 2. Tidak penting 3. Cukup penting 4. Penting 5. Sangat penting

D Assurance / Kepastian Kenyataan Harapan

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Dokter mempunyai kamampuan dan pengetahuan
dalam menetapkan diagnosa penyakit anda cukup
26
baik,sehingga mampu menjawab setiap pertanyaan
anda secara meyakinkan
Dokter menjamin kesinambungan pengobatan-
27
perawatan saya
Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai
28
pasien
29 Dokter membantu meningkatkan rasa percaya diri
saya untuk sembuh
Perawat / Dokter memiliki catatan medis anda saat
30
sebagi pasien di rawat inap

E. Saran

Mohon kiranya ibu / bapak memberikan kritikan,saran masukan demi peningkatan mutu
pelayanan kami. Terimakasih.

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................