DAFTAR NAMA RESPONDEN PASEIN RAWAT INAP

PENDIDIK LAMA
NO NAMA RESPONDEN L/P UMUR AN PEKERJAA KARTU DIRAWAT
( thn) N JAMINAN
TERAKHIR (hri)

DESA LAANTULA JAYA

Tn Harsono

2 Tn Made Tara
3 An. Vita
4 Ny. Sutiah
5 Tn. Sonira
6 Tn. Anssori
7 Tn Paeran
8 Ny. Sitti Fatimah
9 Tn. Made Suharma
10 Tn. Abdl Rahman
11 An. Moh Abd Fatah
12 Tn. Sonirin
13 Tn. Moh. Khoirun
14 Ny. Winduri
15 Tn. Umar
16 Ny. Samini
17 A. Farhan
18 Ny. Ruminem
19 Tn. Saidi
20 Tn Somiran

PENDIDIK LAMA
NO NAMA RESPONDEN L/P UMUR AN PEKERJAA KARTU DIRAWAT
( thn) N JAMINAN
TERAKHIR (hri)

SAMPEAN TABA
1 Tn. Ayub
2 Tn. Marhana
3 Ny. Nurun
4 Ny. Luna Wulandari
5 Tn. Tepu
6 Tn. Misi Tato
7 Andi Anwar
8 Tn. Umar Wahyudi
9 Ny. Humran
10 Tn Abdul Wahab
11 Ny. Marhana
12 Rafiudin Asis
13 Ny. Subaedah
14 Ny. Supiah
15 Tn. Kulyanto
16 Tn. Marhana
17 Ny. Nurhayadi
18 Abd. Wahab
19 Tn. Bejan
20 Tn. Rufianus Tandiruru
21 Tn. Mussadia

PENDIDIK LAMA
NO NAMA RESPONDEN L/P UMUR AN PEKERJAA KARTU DIRAWAT
( thn) N JAMINAN
TERAKHIR (hri)

PUNTARI MAKMUR
1 Tn Miskun
2 Asmawati
3 Tn. Wayan Kardana
4 Tn. Sugianto
5 Ny. Siswanti
6 Ny. Saiutun
7 Ny. Hasnawati
8 Ny. Katiem
9 Ny. Awalia
10 Ny. Sarjono
11 Ny. Lasemi
12 Tn. Supadi
13 Ny. Sutini
14 Tn. Cening Suariani
15 Tn. Ahmadi
16 An. Gita Saputri
17 Ny. Putu Darmi
18 Ny. Ni Ketut Sumadiani

PENDIDIK LAMA
UMUR PEKERJAA KARTU
NO NAMA RESPONDEN L/P ( thn) AN N JAMINAN DIRAWAT
TERAKHIR (hri)

BUMI HARAPAN
1 An. Prayoga
2 Tri Sunari
3 Tn. Wayan Swadiana
4 Ny. Atin
5 Ny. Latika
6 Tn. Abdul Latif
7 Tn Zainuddin
8 Ny. Mariani
9 An. Asyifa Nur
10 Ny. Wayan Gabrak

UMUR PENDIDIK PEKERJAA KARTU LAMA

NO NAMA RESPONDEN L/P ( thn) AN N JAMINAN DIRAWAT
TERAKHIR (hri)

UNGKAYA
1 An. Nur Aini
2 Ny. Suryani
3 Ny. Arifin
4 Ny. Suhufia
5 Ny. Fatmawati
6 Ny. Ramsam
7 Ny. Rukia
8 Nn. Atmin
9 An. Ghamya
10 Ny. Nurmin
11 A. Siraj
12 Ny. Ramlah
13 Ny. Jumrah
14 Moh. Yigit
15 An. Melan Saputri
16 Ny. Salfia
17 Ny. Wira Wati

PENDIDIK LAMA
NO NAMA RESPONDEN L/P UMUR AN PEKERJAA KARTU DIRAWAT
( thn) TERAKHIR N JAMINAN (hri)

EMEA
1 Daeng Jamal
2 Tn. Jaludin
3 Tn. Yeyen hadi
4 Tn. Saiful
5 Tn. Amir
6 Ny. Munira
7 An. Ismah Kayla
8 Nn. Fitriani
9 Ny. Sitti Aminah
10 Kurnia Gosal
11 Ny. Hikma
12 Ny. Sitti Rabia
13 Ny. Iswanti
14 Ny. Musdalifah
15 Ny. Marimang
16 Ny. Jalena

PENDIDIK LAMA
NO NAMA RESPONDEN L/P UMUR AN PEKERJAA KARTU DIRAWAT
( thn) N JAMINAN
TERAKHIR (hri)

MOAHINO
1 Ny. Johra Dg
2 Tn Salamun P
3 Ny. Muliana
4 Ny. Haruna
5 Tn. Abdul Hamkah
6 Tn. Umar
7 Ny. Fatmi
8 Ny. Sitti Ramadhan
9 Ny. Eka Budianti
10 An. Moh Afif
11 Tn. Kahar Karim
12 An. Moh. Zirran
13 Tn Moh. Zainul
14 An. Awan
15 Tn. Abdul Salam
16 Tn. Baharuddin
17 Tn. Alafaani
18 An. Aurelia
19 Ny. Sarni
20 Tn. Hasnadi
21 Ny. Radia
22 Tn. Kahar
23 Ny. Hermina
24 Ny. Nuraini
25 An. Moh. Irfan
26 An. Ismail
27 Tn. Hakam Syukur

PENDIDIK LAMA
UMUR PEKERJAA KARTU
NO NAMA RESPONDEN L/P ( thn) AN N JAMINAN DIRAWAT
TERAKHIR (hri)

solonsa Jaya
1 Ny Ni Gusti Nyoman R
2 Tn. Wayan Ngahid
3 Tn. Made Saluh
4 An Linsi Novanti
5 An. Moh. Dadang
6 Ny. Ni Gusti Nyoman R
7 Ny. Asmawati
8 Tn. Burhanuddin
9 Ny. Hasriana
10 Ny. Made Lembo
11 I Made Sakung

PENDIDIK LAMA
UMUR PEKERJAA KARTU
NO NAMA RESPONDEN L/P ( thn) AN N JAMINAN DIRAWAT
TERAKHIR (hri)

solonsa
Tn. Hendri
An. I Wayan Ayu Lestari
Irmawati
An. Saiful
Tn. Abdullah
Tn. Baktiar
An. Akmal
An. Safril Sahril
Ny. Lilik Endang
 DAFTAR NAMA RESPONDEN PASEIN RAWAT INAP

PENDIDI
LAMA
NAMA UMUR KAN PEKERJ KARTU
NO L/P DIRAW
RESPONDEN ( thn) TERAKH AAN JAMINAN
AT (hri)
IR
RI1 Tn.Amir dg Materru L ≥ 66 SD TANI JKN non PBI ≥3
RI2 Ny. Wayan Kasih P ≥ 66 SD IRT JKN PBI ≥3
RI3 L 35-44 S1 Swasta JKN PBI ≤3
RI6 P 35-44 SMP Tani JKN PBI ≤3
RI7 L 35-44 S1 Swasta JKN PBI ≥3
RI8 L 35-44 S1 PNS JKN PBI ≥3
RI9 P 25-34 S1 Swasta JKN PBI ≤3
RI10 P 34-44 S1 PNS JKN PBI ≤3
RI11 L 35-44 S1 PNS JKN PBI ≤3
RI12 L 35-44 SMP Tani JKN PBI ≥3
RI13 L 35-44 S1 Swasta JKN PBI ≤3
RI14 P 35-44 S1 PNS JKN PBI ≤3
RI15 L 35-44 S1 Swasta JKN PBI ≥3
RI16 P 25-34 S1 PNS JKN PBI ≥3
RI17 P 34-44 S1 PNS JKN PBI ≤3
RI18 P 35-44 SD IRT JKN PBI ≤3
RI19 L 35-44 SD TANI JKN PBI ≤3
RI20 L 45-54 SMP TANI JKN PBI ≤3
RI21 P 25-34 SMA IRT JKN PBI ≤3
RI22 P 25-34 SMA TANI JKN PBI ≤3
Pelajar/ Pelajar/
RI23 Rita Rahayu P 17-24 mahasiwa mahasiwa
Umum ≥3
RI24 Sri Utami (by.Rara) P 25-34 SMP IRT JKN PBI ≥3
RI25 Ny. Masdiana P 35-44 SD IRT JKN NON PBI ≥3
RI26 Tn. Kasan L 45-54 SD TANI JKN NON PBI ≤3
RI27 NY. Rahayu P 25-34 SMP IRT JKN PBI ≤3
An. Moh.Abd.Hafis /
RI28 L 25-34 SMA IRT JKN NON PBI ≥3
Ny.Siti Ramadan
RI29 an. Alan / Tn Agus L 35-44 SMA Swasta JKN PBI ≤3
RI30 Sumiatun P 55-65 SD IRT umum ≤3
RI31 Supiadi L 55-65 SMP Swasta JKN non PBI ≤3
RI32 Nurhalisa P 17-24 SMA Swasta JKN PBI ≤3
RI33 Nengah Kantun P 55-65 SD Tani umum ≥3
Pelajar/
RI34 An. Istikomah P 17-24 SMP mahasiwa
Umum ≤3
RI35 Tn Ferdi L 35-44 SMP Tani Umum ≥3
RI36 Ny. Samiatun L 35-44 SMA Swasta Umum ≤3
RI37 Ny.Evi P 17-24 SMP Swasta JKN non PBI ≤3
RI38 Tn. Wayan Kade L 55-65 SD Tani JKN non PBI ≤3
RI39 Aulia P 25-34 S2 PNS JKN PBI ≥3
An. Riska /
RI40 P 25-34 SMA Tani Umum ≤3
Ny. Ambar Purwati
 An. Maulana /
RI41 L 25-34 S1 Wirausaha JKN non PBI ≥3
Tn. Arif
RI42 Tn. Asikin L 45-54 SD Wirausaha umum ≤3
RI43 An. Azami/Ny.Ani P 35-44 SMA IRT JKN non PBI ≥3
RI44 Suhufia P ≥ 66 SD IRT JKN PBI ≤3
RI45 Ny. Hujurah P 34-35 SMP IRT Umum ≤3
RI46 Ny. Ajeng P 45-54 S1 Swasta Umum ≤3
RI47 Ny. Nurohmah P 45-54 SMA Wirausaha Umum ≤3
RI48 Tn. Habib L 35-44 SMP Wirausaha JKN PBI ≤3
RI49 Tn. Sukriyadi L 35-44 SMP Swasta JKN non PBI ≤3
RI50 Tn. Dema L ≥ 66 SD Wirausaha JKN non PBI ≤3
RI51 Tn. Taufik L 35-44 SD Wirausaha JKN non PBI ≤3
RI52 Sumintan P 35-44 SMP Wirausaha JKN PBI ≤3
RI53 Nn. Intan P 17-24 SMA Pelajar JKN PBI ≥3
RI54 L 35-44 SMP Wirausaha JKN non PBI ≤3
RI55 Tn. Ruli L 17-24 SMA Swasta ≥3
RI56 Azmil/Ayu L 25-34 S1 Swasta umum ≤3
RI57 L 25-34 S1 Tani JKN non PBI ≥3
RI58 Ny. Subaini P 55-65 SD TANI JKN PBI ≤3
RI59 Supri P 45-54 SMA Swasta JKN PBI ≤3
RI60 Ajilliam P 35-44 SMA Wirausaha umum ≥3
RI61 Semi L 55-65 SMA Wirausaha umum ≤3
RI62 Tn. Bachtiar L 25-34 SMA Swasta umum ≤3
RI63 Tn. Sarjono L 35-44 SMP Swasta umum ≥3
RI64 TN. Kasman L 25-34 SMA Swasta umum ≥3
RI65 TN. Zani L 45-54 SMP Swasta JKN NON PBI ≥3
RI66 Subroto L 45-54 SMP Pelajar JKN NON PBI ≤3
RI67 Ny. Sriani P 45-54 SD IRT JKN non PBI ≤3
RI68 Ny. Febriana P 17-24 SMA Pelajar JKN PBI ≤3
RI69 L 35-44 SMP swasta JKN PBI ≤3
RI70 P 25-34 SMP Tani JKN PBI
 ALAMAT

L.Jaya 7/19/2019
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
L.Jaya
Emea
Emea
Emea
Emea
Moahino
Ungkaya
L.Jaya
P.Makmur
Moahino

Moahino

Ungkaya
L.Jaya
L.Jaya
Ungkaya
Moahino
Solosa
Moahino

S. Jaya
S. Jaya
L. Jaya

Bumi Harapan
 L. Jaya

Emea
Moahino
Ungkaya
Unhgkaya
Solonsa
Puntari
Moahino
Moahino
Moahino
L.Jaya
L. Jaya
Moahino

B. Harapan
L.Jaya
L.Jaya
Solonsa
L. Jaya
Solonsa
P. Makmur
Solonsa
P. Makmur
Solonsa
S. Taba
Emea
Emea
Emea
P. Makmur
 DAFTAR NAMA RESPONDEN PASEIN RAWAT INAP
RI19 Ny. Samini P 35-44 SD TANI JKN PBI ≤3
RI20 A. Farhan L 45-54 SMP TANI JKN PBI ≤3
RI21 Ny. Ruminem P 25-34 SMA IRT JKN PBI ≤3
RI22 Tn. Saidi L 25-34 SMA TANI JKN PBI ≤3
RI26 Tn. Kasan L 45-54 SD TANI JKN NON PBI ≤3
RI42 Tn. Asikin L 45-54 SD Wirausaha umum ≤3
RI47 Ny. Nurohmah P 45-54 SMA Wirausaha Umum ≤3
RI61 Semi L 55-65 SMA Wirausaha umum ≤3
RI63 Tn. Sarjono L 35-44 SMP Swasta umum ≥3
RI66 Subroto L 45-54 SMP Pelajar JKN NON PBI ≤3
RI67 Ny. Sriani P 45-54 SD IRT JKN non PBI ≤3
RI68 Ny. Febriana P 17-24 SMA Pelajar JKN PBI ≤3
RI69 L 35-44 SMP swasta JKN PBI ≤3
 Emea
Emea
Emea
Emea
P.Makmur
Emea
Puntari
P. Makmur
P. Makmur
Emea
Emea
Emea
P. Makmur
 DAFTAR NAMA RESPONDEN PASEIN RAWAT INAP

PENDIDI
LAMA
NAMA UMUR KAN PEKERJ KARTU ALAMA
NO L/P DIRAW TTD
RESPONDEN ( thn) TERAKH AAN JAMINAN T
AT (hri)
IR
RI1 Tn.Amir dg Materru L ≥ 66 SD TANI JKN non PBI ≥3 L.Jaya
RI2 Ny. Wayan Kasih P ≥ 66 SD IRT JKN PBI ≥3 L. Jaya
RI3 Tn Made Tara L 35-44 S1 Swasta JKN PBI ≤3 L.Jaya
RI4 Ny. Vita P 35-44 SMP Tani JKN PBI ≤3 L.Jaya
RI5 Ny. Sutiah P 35-44 S1 Swasta JKN PBI ≥3 L.Jaya
RI6 Tn. Sonira L 35-44 S1 PNS JKN PBI ≥3 L.Jaya
RI7 Tn. Anssori L 25-34 S1 Swasta JKN PBI ≤3 L.Jaya
RI8 Tn Paeran L 34-44 S1 PNS JKN PBI ≤3 L.Jaya
RI9 Ny. Sitti Fatimah P 35-44 S1 PNS JKN PBI ≤3 L.Jaya
RI10 Tn. Made Suharma L 35-44 SMP Tani JKN PBI ≥3 L.Jaya
RI11 Tn. Abdl Rahman L 35-44 S1 Swasta JKN PBI ≤3 L.Jaya
RI12 An. Moh Abd Fatah L 35-44 S1 PNS JKN PBI ≤3 L.Jaya
RI13 Tn. Sonirin L 35-44 S1 Swasta JKN PBI ≥3 L.Jaya
RI14 Tn. Moh. Khoirun L 25-34 S1 PNS JKN PBI ≥3 L.Jaya
RI15 Ny. Winduri P 34-44 S1 PNS JKN PBI ≤3 L.Jaya
RI16 Tn. Umar L 35-44 SD Swasta JKN PBI ≤3 L.Jaya
RI17 Ny. Masdiana P 35-44 SD IRT JKN NON PBI ≥3 L.Jaya
RI18 Sumiatun P 55-65 SD IRT umum ≤3 L.Jaya
RI19 Supiadi L 55-65 SMP Swasta JKN non PBI ≤3 L.Jaya
RI20 Aulia P 25-34 S2 PNS JKN PBI ≥3 L. Jaya
An. Maulana /
RI21 L 25-34 S1 Wirausaha JKN non PBI ≥3 L. Jaya
Tn. Arif
RI22 Tn. Taufik L 35-44 SD Wirausaha JKN non PBI ≤3 L.Jaya
RI23 Sumintan P 35-44 SMP Wirausaha JKN PBI ≤3 L. Jaya
RI24 Azmil/Ayu L 25-34 S1 Swasta umum ≤3 L.Jaya
RI25 Tn. Sutrisno L 25-34 S1 PNS JKN PBI ≥3 L.Jaya
RI26 Nanang Tri Hartono L 25-35 SMA tani umum ≥ 3 kali S. TABA
RI27 St. Pihar P 45-54 S1 PNS JKN PBI ≥ 3 kali S. TABA
RI28 Norowi L 25-34 SMP Swasta umum ≥ 3 kali S. TABA
RI29 TN. Zani L 45-54 SMP Swasta JKN NON PBI ≥3 S. Taba
RI30 Ny. Nurohmah P 45-54 SMA Wirausaha Umum ≤3 S.TABA
RI31 Tn. Marhana P 25-34 SMA IRT JKN PBI ≤3 S.TABA
RI32 Ny. Nurun P 25-34 SMA IRT JKN PBI ≤3 S.TABA
RI33 Supri P 45-54 SMA Swasta JKN PBI ≤3 L. Jaya
RI34 Tn. Kasan L 45-54 SD TANI JKN NON PBI ≤3 P.Makmur
RI35 Semi L 55-65 SMA Wirausaha umum ≤3 P. Makmur
RI36 Tn. Sarjono L 35-44 SMP Swasta umum ≥ 3 P. Makmur
RI37 Tn. Bayu L 35-44 SMP swasta JKN PBI ≤3 P. Makmur
RI38 Ny. Samini P 35-44 SD TANI JKN PBI ≤3 Emea
RI39 A. Farhan L 45-54 SMP TANI JKN PBI ≤3 Emea
RI40 Ny. Ruminem P 25-34 SMA IRT JKN PBI ≤3 Emea
RI41 Tn. Saidi L 25-34 SMA TANI JKN PBI ≤3 Emea
RI42 Tn. Asikin L 45-54 SD Wirausaha umum ≤3 Emea
RI43 Subroto L 45-54 SMP Pelajar JKN NON PBI ≤3 Emea
RI44 Ny. Sriani P 45-54 SD IRT JKN non PBI ≤3 Emea
RI45 Ny. Febriana P 17-24 SMA Pelajar JKN PBI ≤3 Emea
Pelajar/ Pelajar/
RI46 Rita Rahayu P 17-24 mahasiwa mahasiwa
Umum ≥3 Moahino
RI47 NY. Rahayu P 25-34 SMP IRT JKN PBI ≤3 Moahino
An. Moh.Abd.Hafis /
RI48 L 25-34 SMA IRT JKN NON PBI ≥3 Moahino
Ny.Siti Ramadan
RI49 Nengah Kantun P 55-65 SD Tani umum ≥3 Moahino
RI50 Tn Ferdi L 35-44 SMP Tani Umum ≥3 Moahino
RI51 An. Azami/Ny.Ani P 35-44 SMA IRT JKN non PBI ≥3 Moahino
RI52 Tn. Habib L 35-44 SMP Wirausaha JKN PBI ≤3 Moahino
RI53 Tn. Sukriyadi L 35-44 SMP Swasta JKN non PBI ≤3 Moahino
RI54 Tn. Dema L ≥ 66 SD Wirausaha JKN non PBI ≤3 Moahino
RI55 Nn. Intan P 17-24 SMA Pelajar JKN PBI ≥3 Moahino
RI56 Sri Utami (by.Rara) P 25-34 SMP IRT JKN PBI ≥3 Ungkaya
RI57 an. Alan / Tn Agus L 35-44 SMA Swasta JKN PBI ≤3 Ungkaya
RI58 Nurhalisa P 17-24 SMA Swasta JKN PBI ≤3 Ungkaya
RI59 Suhufia P ≥ 66 SD IRT JKN PBI ≤3 Ungkaya
RI60 Ny. Hujurah P 34-35 SMP IRT Umum ≤3 Unhgkaya
RI61 Nurhayati P 45-54 S1 PNS JKN non PBI ≥ 3 kali Ungkaya
RI62 Sitti Utami P 25-34 SMA wirausaha JKN non PBI ≥ 3 kali Ungkaya
RI63 Arjun MBL L 45-54 S1 PNS JKN non PBI ≥ 3 kali Ungkaya
RI64 Ny. Ajeng P 45-54 S1 Swasta Umum ≤3 Solonsa
RI65 Ny. Subaini P 55-65 SD TANI JKN PBI ≤3 Solonsa
RI66 Ajilliam P 35-44 SMA Wirausaha umum ≥3 Solonsa
RI67 Tn. Bachtiar L 25-34 SMA Swasta umum ≤3 Solonsa
RI68 TN. Kasman L 25-34 SMA Swasta umum ≥3 Solonsa
Pelajar/
RI69 An. Istikomah P 17-24 SMP mahasiwa
Umum ≤3 Solosa
RI70 NY. Masni P 35-44 S1 PNS JKN PBI ≥ 3 kali Solonsa
RI71 Wati.S P 55-65 SMP Swasta JKN non PBI ≥ 3 kali Solonsa
RI72 Ny. Sulhajah P 45-54 SD IRT JKN PBI ≥ 3 kali Solonsa
An. Riska / Bumi
RI73 P 25-34 SMA Tani Umum ≤3
Ny. Ambar Purwati Harapan
Bumi
RI74 Ny. Santi P 25-34 SMA IRT JKN non PBI ≥2
Harapan
Bumi
RI75 Ny.Aminah P 35-44 SMA IRT JKN PBI ≥2
Harapan
Bumi
RI76 Ny. Asmawati P 25-34 SMA IRT ≥2
Harapan
Bumi
RI77 Ny.Siti Maryam P 17-24 SMP IRT ≥2
Harapan
Bumi
RI78 Ny. Yuliani P 17-24 SMA Wirausaha JKN non PBI ≥2
Harapan
Bumi
RI79 Ny.Helmina P 17-24 SMA IRT JKN PBI ≥2
Harapan
Bumi
RI80 Ny.Fritruliani L 17-24 SMA WIRAUSAHA umum ≥2
Harapan
Bumi
RI81 Ny. Sitti Alfiah L 25-34 SMP Tani JKN non PBI ≥2
Harapan
Bumi
RI82 Ny. Sri Vivin P 25-34 SMA SM A JKN PBI ≥2
Harapan
Bumi
RI83 Ny.Yuli Astuti p 25-36 SMA IRT JKN PBI ≤2
Harapan
Bumi
RI84 Ny.Nurlina p 25-34 SD IRT JKN ≤2
Harapan
RI85 Ny. Santi P 25-34 SMA IRT JKN non PBI ≥2 S.Jaya
RI86 Ny.Aminah P 35-44 SMA IRT JKN PBI ≥2 S.Jaya
RI87 Ny. Asmawati P 25-34 SMA IRT ≥2 S.Jaya
RI88 Siti Maryam P 17-24 SMP IRT ≥2 S.Jaya
RI89 Ny.Evi P 17-24 SMP Swasta JKN non PBI ≤3 S. Jaya
RI90 Tn. Wayan Kade L 55-65 SD Tani JKN non PBI ≤3 S. Jaya